12月9日，江西省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局四部門(mén)聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于做好中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房醫(yī)保支付管理工作的通知》，標(biāo)志著江西省自2026年1月1日起率先在全國(guó)實(shí)施中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種日間病房治療按病種付費(fèi)改革。

那么，當(dāng)醫(yī)保支付這根最有力的“指揮棒”明確向中醫(yī)藥傾斜后，患者真的會(huì)回歸傳統(tǒng)中醫(yī)療法嗎？

回顧2025年10月，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、國(guó)家中醫(yī)藥管理局綜合司聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》（簡(jiǎn)稱(chēng)“《通知》”）。將遴選15個(gè)左右省份或地級(jí)市開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)。用2～3年時(shí)間先行先試積累一批中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗(yàn)，并逐步向全國(guó)推廣。

01

中醫(yī)藥醫(yī)保支付改革，從按項(xiàng)目到按病種

長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)藥在醫(yī)保支付體系中多參照西醫(yī)項(xiàng)目收費(fèi)，然而傳統(tǒng)中醫(yī)“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)，卻成了醫(yī)院和醫(yī)生收入的“短板”。

開(kāi)一堆檢查、用一堆西藥，可能比精心辨證施治、施展一套嫻熟的正骨手法更“賺錢(qián)”。中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜曾指出，這種錯(cuò)位極大制約了中醫(yī)藥服務(wù)的供給——尤其在DRG/DIP體系中，手術(shù)組支付標(biāo)準(zhǔn)高于保守治療，而中醫(yī)擅長(zhǎng)的非手術(shù)療法，療效優(yōu)勢(shì)根本無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有支付標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)。

為破解這一矛盾，國(guó)家醫(yī)保局選擇以“按病種付費(fèi)”為突破口，在各地啟動(dòng)試點(diǎn)。

改革早有伏筆，2020年7月，四川攀枝花率先“吃螃蟹”，試點(diǎn)中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)；2021年10月，《廣東省中醫(yī)藥條例》正式實(shí)施，并計(jì)劃由省統(tǒng)一組織專(zhuān)家分批遴選中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，對(duì)中醫(yī)住院優(yōu)勢(shì)病種實(shí)施按病種分值付費(fèi)。

同年12月，國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保函〔2021〕229號(hào)），提出應(yīng)探索實(shí)施中醫(yī)病種按病種分值付費(fèi)，遴選中醫(yī)病種，優(yōu)先將國(guó)家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入按病種付費(fèi)范圍。同時(shí)提出，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可暫不實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，對(duì)已經(jīng)實(shí)行DRG和按病種分值付費(fèi)的地區(qū)，適當(dāng)提高中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值，此外還明確，要在支付范圍、服務(wù)價(jià)格管理、醫(yī)保定點(diǎn)幾個(gè)方面對(duì)中醫(yī)藥給予傾斜。

此后，上海、湖南省、甘肅省、江西省、青島市等地紛紛試點(diǎn)“中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)”模式，確定一批中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。經(jīng)中醫(yī)綜合治療達(dá)到西醫(yī)手術(shù)治療同等療效的，參照手術(shù)DRG外科病組付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)同病、同效、同價(jià)，推動(dòng)中醫(yī)藥服務(wù)從“價(jià)格醫(yī)療”向“價(jià)值醫(yī)療”轉(zhuǎn)變。

近年來(lái)，一些中醫(yī)院為生存，不得不增加西藥和檢查項(xiàng)目，削弱了中醫(yī)特色。而新政策的出臺(tái)，無(wú)疑為中醫(yī)發(fā)展探索了一條新路徑，它試圖在現(xiàn)有醫(yī)?？蚣芟聻橹嗅t(yī)爭(zhēng)取更多空間。但中醫(yī)按病種付費(fèi)能走多遠(yuǎn)？未來(lái)是否能走通？醫(yī)改專(zhuān)家徐毓才認(rèn)為，從本次試點(diǎn)政策文件看，醫(yī)保對(duì)于中醫(yī)按病種付費(fèi)仍持審慎態(tài)度。

“目前試點(diǎn)指標(biāo)是遴選15個(gè)左右省份或地級(jí)市，原則上每個(gè)省不超過(guò)一個(gè)，此外，對(duì)于試點(diǎn)的城市有明確具體比較嚴(yán)格的試點(diǎn)條件，從內(nèi)容看，顯然是防止走偏?！?/p>

02

能否解決“中醫(yī)越治越貴”的困局？

據(jù)了解，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的優(yōu)勢(shì)病種目錄包含100多種疾病。目前試點(diǎn)中，骨科疾病優(yōu)勢(shì)最明顯，如橈骨骨折、鎖骨骨折等。中醫(yī)通過(guò)正骨、小夾板固定等非手術(shù)方法，可達(dá)到與西醫(yī)手術(shù)相同的效果，但費(fèi)用更低?；旌现?、面癱、燒傷等的治療，也是中醫(yī)療效顯著的領(lǐng)域。

此外，試點(diǎn)還釋放出更深層信號(hào)：支持中醫(yī)日間病房、康復(fù)病房納入按病種或床日付費(fèi)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)門(mén)診服務(wù)，并對(duì)中醫(yī)醫(yī)共體在醫(yī)?？傤~上傾斜。這意味著，未來(lái)更多常見(jiàn)病、慢性病患者可能在社區(qū)享受規(guī)范、可報(bào)銷(xiāo)的中醫(yī)治療，不必扎堆三甲醫(yī)院。

不過(guò)，改革并非坦途。醫(yī)改專(zhuān)家徐毓才提醒：“按病種付費(fèi)雖能控制費(fèi)用，但中醫(yī)實(shí)施起來(lái)有天然難度——中醫(yī)診斷編碼（TCD）與西醫(yī)ICD不兼容，不同流派的治療方案差異大，標(biāo)準(zhǔn)化是個(gè)挑戰(zhàn)?！绷尾匾藙t補(bǔ)充：“更要防范兩個(gè)傾向：一是防止醫(yī)院為控成本縮短必要療程，二是杜絕‘中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種’被濫用為套取醫(yī)?；鸬墓ぞ??！眹?guó)家醫(yī)保局對(duì)此回應(yīng)，將組建聯(lián)合專(zhuān)家組監(jiān)測(cè)評(píng)估試點(diǎn)成效，確保支付標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)穩(wěn)健。

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核心內(nèi)容：中醫(yī)特色與醫(yī)保支付的有機(jī)融合

11月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局綜合司與國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室聯(lián)合印發(fā)《適宜按病種付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種推薦目錄》的通知，正式推出包含57個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的推薦目錄，對(duì)應(yīng)113個(gè)西醫(yī)診斷名稱(chēng)。

《推薦目錄》涵蓋了中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、骨傷科、肛腸科、皮膚科等多個(gè)科系的優(yōu)勢(shì)病種。這些病種具有中醫(yī)藥診療特色明顯、臨床路徑清晰、療效確切的特點(diǎn)。

比如 “漏肩風(fēng)”、“項(xiàng)痹” 等典型中醫(yī)病名均被納入。

01

目錄設(shè)計(jì)充分考慮中西醫(yī)銜接

《推薦目錄》包括中醫(yī)疾病名與代碼、西醫(yī)診斷名稱(chēng)與編碼及中醫(yī)主要治療方式。

這種設(shè)計(jì)使中醫(yī)藥服務(wù)能夠順利融入以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系為主體的醫(yī)保支付框架，為中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)提供了技術(shù)基礎(chǔ)。

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地方試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)為全國(guó)推廣奠定基礎(chǔ)

在國(guó)家政策出臺(tái)前，多地已開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)試點(diǎn)工作。

重慶市在2025年版的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)政策中，明確了23個(gè)以中醫(yī)治療性操作為主、無(wú)法入外科/操作組的病種，形成10個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病組。

云南省則于2025年1月1日起在省本級(jí)、昆明市、玉溪市等3個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)試點(diǎn)，首批納入11個(gè)病種。

這些地方試點(diǎn)為國(guó)家政策的制定積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

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政策亮點(diǎn)：尊重中醫(yī)規(guī)律創(chuàng)新支付機(jī)制，避免“削足適履”

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)政策最突出的亮點(diǎn)是尊重中醫(yī)藥自身規(guī)律，而非簡(jiǎn)單套用西醫(yī)付費(fèi)模式。

政策強(qiáng)調(diào)所選病種必須“中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯”，治療方式充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特點(diǎn)，包括中藥飲片、中成藥、針灸、推拿、康復(fù)等傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法。

01

引入“中治率”考核指標(biāo)

為確保中醫(yī)藥特色不被淡化，多地試點(diǎn)政策引入了 “中治率”（中醫(yī)治療比例）作為核心考核指標(biāo)。

重慶市規(guī)定，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病組年度清算時(shí)考核“中治率”（≥60%），不達(dá)標(biāo)則按西醫(yī)內(nèi)科組權(quán)重清算。

綿陽(yáng)市則根據(jù)中治率的不同區(qū)間，設(shè)定了階梯式支付標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)藥治療費(fèi)用占比60%（含）-80%的，按對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷DRG外科組支付標(biāo)準(zhǔn)的85%確定；比例在80%及以上的，按100%確定。

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建立動(dòng)態(tài)調(diào)整與退出機(jī)制

政策還建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整與退出機(jī)制。綿市政策明確規(guī)定，當(dāng)“采用中醫(yī)藥治療療效不好轉(zhuǎn)為西醫(yī)治療、出院30天內(nèi)因同一病癥再次入院治療、治療未完成即轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療”時(shí)，病例退出按療效價(jià)值付費(fèi)管理。

這種機(jī)制既保證了政策靈活性，又確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

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對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存

對(duì)于中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院中醫(yī)科等機(jī)構(gòu)，這一政策既是重大機(jī)遇，也是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

政策正式認(rèn)可了中醫(yī)藥在特定病種上的治療價(jià)值，為中醫(yī)藥服務(wù)提供了穩(wěn)定的醫(yī)保支付保障。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在這些優(yōu)勢(shì)病種上充分發(fā)揮特色，吸引患者，形成差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加速提升管理水平，優(yōu)化臨床路徑，控制成本，才能在按病種付費(fèi)模式下保持可持續(xù)發(fā)展。

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實(shí)施挑戰(zhàn)：標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)性化如何平衡

中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào) “個(gè)體化、辨證施治” ，與按病種付費(fèi)所要求的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化之間存在天然張力。如何既保持中醫(yī)特色，又實(shí)現(xiàn)適度標(biāo)準(zhǔn)化，是政策落地的一大挑戰(zhàn)。

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醫(yī)療質(zhì)量保障挑戰(zhàn)

防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)在固定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下可能出現(xiàn)的服務(wù)不足、推諉重癥患者等行為，需要建立完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制。

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支付標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)制定挑戰(zhàn)

如何科學(xué)合理地確定每個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，既充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)值，又合理控制醫(yī)?；鹬С?，需要精細(xì)化的測(cè)算和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

云南省采用在DRG付費(fèi)基礎(chǔ)上適當(dāng)提高系數(shù)的方式：11個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種可在原費(fèi)率基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)；同時(shí)滿(mǎn)足“中治率”達(dá)到40%及以上的，最多可增加不超過(guò)20個(gè)百分點(diǎn)。

這種方式既給予了政策傾斜，又控制了基金風(fēng)險(xiǎn)。

隨著《推薦目錄》的發(fā)布，全國(guó)多地已迅速行動(dòng)。重慶、云南、四川等地試點(diǎn)政策已相繼出臺(tái)，為全國(guó)范圍內(nèi)推廣積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)與現(xiàn)代醫(yī)保制度的深度融合，將重塑中醫(yī)藥服務(wù)提供模式，使這一中華民族的瑰寶更好地造福人民健康。

未來(lái)已來(lái)，中醫(yī)藥行業(yè)站在了新的歷史起點(diǎn)上。

信息來(lái)源：39深呼吸

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