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血糖不高非無憂，亞型糖尿病藏風(fēng)險。

撰文：十元

在生活中，不少人發(fā)現(xiàn)血糖略高時，常抱有僥幸心理：“又不是真的得了糖尿病，犯不著特意忌口或干預(yù)?！边@種對輕度血糖異常的松懈態(tài)度相當(dāng)普遍，而《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》近期刊發(fā)的一項瑞典重磅研究[1]（圖1），通過隨訪近2萬人、持續(xù)14年的追蹤，恰恰給這種心態(tài)敲響了警鐘。研究道出關(guān)鍵真相：僅靠糖化血紅蛋白（HbA1c）這一項指標(biāo)判斷糖尿病風(fēng)險，很可能錯失預(yù)防致命并發(fā)癥的黃金時機。

圖1：研究發(fā)表在《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》期刊

研究設(shè)計：14年追蹤近2萬患者的前瞻性觀察

該研究采用前瞻性隊列研究設(shè)計，在瑞典實施了長達14年的系統(tǒng)性追蹤（All New Diabetics in Scania，ANDIS）。研究團隊分兩個階段開展篩查：2008~2016年的ANDIS1階段與2016~2022年的ANDIS2階段，共篩查了25590名新診斷糖尿病患者，研究納入了年滿18歲、確診糖尿病后1年內(nèi)完成研究注冊、具備完整聚類變量數(shù)據(jù)的患者；排除了18歲以下、患有胰腺炎及臨床測量數(shù)據(jù)不全的患者。最終，19076名符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進入研究隊列。

在分組方式上，研究團隊依據(jù)既往研究成果，將患者劃分為5種糖尿病亞型，分別是嚴(yán)重自身免疫性糖尿?。⊿AID）、嚴(yán)重胰島素缺乏性糖尿?。⊿IDD）、嚴(yán)重胰島素抵抗性糖尿?。⊿IRD）、輕度肥胖相關(guān)性糖尿?。∕OD）以及輕度年齡相關(guān)性糖尿病（MARD）。結(jié)局指標(biāo)涵蓋多項并發(fā)癥：包括慢性腎臟病（CKD） 3a/3b期、微量/大量白蛋白尿、腎衰竭、脂肪性肝病、周圍血管疾病、心肌梗死、心力衰竭、房顫、卒中、高血壓、視網(wǎng)膜病變，以及全因死亡率和心血管死亡率。統(tǒng)計分析采用Fine-Gray競爭風(fēng)險模型計算事件發(fā)生率，所有分析過程均校正了年齡和性別因素，統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗的判定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為p<0.01。

核心發(fā)現(xiàn)：各亞型預(yù)后差異懸殊，SIRD風(fēng)險最突出

研究顯示，5種糖尿病亞型的長期結(jié)局存在差異，其中SIRD的風(fēng)險特征最為突出，且極易被傳統(tǒng)評估方式忽視。研究團隊通過對ANDIS1與ANDIS2兩個階段聯(lián)合隊列的深入分析，結(jié)合合并癥患病率及各亞型降糖藥物累積使用情況等核心數(shù)據(jù)，為這一結(jié)論提供了堅實支撐。

SIRD組呈現(xiàn)出“早期風(fēng)險累積”的特點。在確診糖尿病之前，該組3348名患者中已存在多項高發(fā)合并癥：69.8%合并高血壓，44.4%存在血脂異常，10.9%出現(xiàn)腎臟損害，30.6%患有心血管疾病，1.1%被診斷為脂肪性肝病，這些合并癥的患病率均明顯高于其他四個亞型。風(fēng)險量化分析結(jié)果顯示，SIRD組的腎衰竭風(fēng)險在診斷前為MARD組的4.53倍，即便確診后仍維持在3.41倍；其脂肪性肝病風(fēng)險也比MARD組高出3.29倍（圖2）。這一結(jié)果打破了“血糖越高，并發(fā)癥風(fēng)險越高”的傳統(tǒng)認知，揭示了胰島素抵抗在并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展中的核心驅(qū)動作用。

圖2：按亞組劃分的微血管疾病和肝臟疾病的未校正累積發(fā)病率

其他亞型也展現(xiàn)出獨特的風(fēng)險特點：SIDD以微血管并發(fā)癥為主要風(fēng)險點，確診后1年視網(wǎng)膜病變患病率即達7.6%，是其他亞型的2倍，隨訪期間增殖性視網(wǎng)膜病變風(fēng)險為MARD組的5.56倍；神經(jīng)病變風(fēng)險方面，SAID最高（HR=2.58），SIDD組緊隨其后（HR=2.13）。

心血管結(jié)局上，SIRD組高風(fēng)險特征明顯：確診時心肌梗死（11.1%）、心力衰竭（12.2%）患病率均居5種糖尿病亞型的首位；隨訪期間，其心肌梗死、心力衰竭、房顫風(fēng)險較MARD組分別升高51%、55%、32%（圖3）。而SIDD組呈“后期累積爆發(fā)”特征：確診時心肌梗死風(fēng)險低于MARD組（OR=0.45），隨訪中升至1.44倍，提示長期高血糖的累積損害；反觀SIRD，其心血管病變在確診前已啟動。

圖3：按亞組劃分的大血管疾病未校正累積發(fā)病率

死亡率數(shù)據(jù)進一步凸顯了部分亞型的致命性。SIDD、SIRD和MOD組的全因死亡風(fēng)險分別比MARD組高52%、46%和41%，其中SIRD組的心血管死亡風(fēng)險達MARD組的1.73倍，在所有亞型中位居第一（圖4）。

圖4：按亞組劃分的未校正死亡率

研究價值：推動糖尿病診療向精準(zhǔn)化轉(zhuǎn)型

本研究首次在大樣本群體中證實了基于病理生理機制的糖尿病亞型分類，具備獨立的預(yù)后評估潛在價值，也揭示了傳統(tǒng)糖尿病診療體系中可能存在的關(guān)鍵優(yōu)化空間——該體系對血糖控制的關(guān)注度相對較高，而對胰島素抵抗等病理生理核心驅(qū)動力的重視程度有待提升。從SIRD組的情況來看，這一分類方式的意義尤為明顯：不少患者在血糖達到傳統(tǒng)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)前，可能已因持續(xù)的胰島素抵抗出現(xiàn)了不可逆的器官損害。值得關(guān)注的是，該研究為糖尿病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了有力的高級別證據(jù)支持，有助于推動診療模式從“以血糖數(shù)值為核心”向“以病理機制為導(dǎo)向”逐步轉(zhuǎn)變，進而有望助力可能被現(xiàn)行診療體系覆蓋不足的高危人群，得到更及時的干預(yù)。

這項研究為臨床醫(yī)生及患者明確了全新的診療原則：新診斷糖尿病患者需優(yōu)先檢測空腹C肽或胰島素水平，通過這類檢測精準(zhǔn)評估患者的胰島素抵抗程度。對于具有SIRD特征的人群，這類人群通常表現(xiàn)為腹型肥胖、合并高血壓或血脂異常，且血糖僅呈輕度升高，即便其糖化血紅蛋白水平尚未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也需被界定為心血管疾病和腎病的高危人群，應(yīng)盡早選用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）等兼具器官保護作用的藥物。這一原則明確提示，糖尿病診療的干預(yù)起點需進一步前移，預(yù)防工作應(yīng)更早落地執(zhí)行。

結(jié)語

本研究為糖尿病的認知與診療帶來了重要啟示。研究明確，糖尿病并非僅以血糖異常為單一特征，5種亞型預(yù)后差異顯著，尤以SIRD風(fēng)險最高——確診前已累積器官損害，卻易被傳統(tǒng)僅依賴HbA1c的評估遺漏。這一發(fā)現(xiàn)也揭示了傳統(tǒng)診療中可能存在的重血糖、輕病理機制的優(yōu)化空間，為行業(yè)向精準(zhǔn)分型、靶向干預(yù)的方向轉(zhuǎn)型提供了重要助力。具體而言，新診斷者需檢測C肽等指標(biāo)評估抵抗程度，SIRD高危人群即便血糖未達標(biāo)也需盡早啟動器官保護治療。對臨床而言，這是優(yōu)化診療方案的依據(jù)；對公眾而言，這打破血糖不高就無憂的誤區(qū)。未來，普及精準(zhǔn)分型、探究病理機制，才能實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)”、“早干預(yù)”，讓“預(yù)防為主”的理念落地。

參考文獻：

[1] Asplund O, et al. 2025 Nov 14:S2213-8587(25)00283-9.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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