2025年5月21日15時(shí)左右，潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)池湖村鰻場(chǎng)路西15號(hào)的培基中心幼兒園發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡。

6月20日，潮州市安委辦宣布對(duì)該起事故調(diào)查處理工作實(shí)行掛牌督辦。

潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2025年5月21日15時(shí)10分左右，潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，區(qū)委副書(shū)記、區(qū)長(zhǎng)陳創(chuàng)陽(yáng)作出批示:“同意所擬。請(qǐng)延雄同志牽頭，妥善處理好善后工作。人命關(guān)天，請(qǐng)區(qū)市監(jiān)局等相關(guān)職能部門(mén)主動(dòng)作為，倒查責(zé)任，查事查人，并舉一反三，及時(shí)對(duì)全區(qū)所有商用電梯進(jìn)行全面核查，發(fā)現(xiàn)事故隱患，立即責(zé)令整改，沒(méi)完成整改的，電梯一律不準(zhǔn)運(yùn)行?！备鶕?jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，2025年6月20日，我區(qū)成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，楓溪檢察院、區(qū)司法局、區(qū)公安分局、區(qū)教育局、區(qū)市監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、楓溪鎮(zhèn)人民政府等單位組成的潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），并聘請(qǐng)廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院、中潤(rùn)安全技術(shù)有限公司協(xié)助，著手開(kāi)展事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，認(rèn)真開(kāi)展調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證，查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、后果及事故處置情況，認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本概況

（一）事故發(fā)生單位和有關(guān)人員

潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為XXXXXXXXXXXXXXXXXX，法定代表人張XX，注冊(cè)地址為潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)XXXXXXX，經(jīng)營(yíng)范圍為“全日制學(xué)前教育”，于2024年6月13日取得《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》，并取得潮州市潮安區(qū)教育局核發(fā)的《民辦學(xué)校辦學(xué)許可證》，證書(shū)號(hào)：教民XXXXXXXXXXXXXXX號(hào)。

張XX，男，漢族，汕頭市龍湖區(qū)人，1980年XX月XX日出生，系潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的法定代表人，不參與潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的日常管理。

邱XX，女，漢族，汕頭市龍湖區(qū)人，1981年XX月XX日出生，系潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的法定代表人張XX的妻子，潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的主要負(fù)責(zé)人。

陳XX，男，漢族，潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人，1965年XX月XX日出生，系潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故樓房的出租人。

嚴(yán)XX，女，漢族，揭陽(yáng)市惠來(lái)縣人，1987年XX月XX日出生，系潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的職工、潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故的死者。

（二）涉事升降設(shè)備情況

潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園所在建筑共五層（第五層為鋼結(jié)構(gòu)），建筑面積約3800㎡，原為陶瓷廠，出租后改為幼兒園。該建筑2000年建設(shè)第一棟樓，并設(shè)置有一條用于運(yùn)輸瓷土的升降設(shè)備，2018年租給張XX后設(shè)備被拆除。2007年建設(shè)第二棟樓，同樣設(shè)置了一條用于運(yùn)輸瓷土的升降設(shè)備，設(shè)備由一臺(tái)“外控梯曳引機(jī)”作為動(dòng)力裝置，“外控梯曳引機(jī)”與運(yùn)載裝置、對(duì)重裝置通過(guò)5根鋼絲繩連接；運(yùn)載裝置兩側(cè)各有一列垂直導(dǎo)軌作為導(dǎo)向，對(duì)重裝置兩側(cè)用角鋼作為導(dǎo)向；運(yùn)載裝置用型鋼等型材作為框架，由薄鐵板、鐵條圍閉成籠狀，內(nèi)部沒(méi)有設(shè)置操縱裝置，人員不能在運(yùn)載裝置內(nèi)部操縱設(shè)備運(yùn)行；運(yùn)載裝置入口處設(shè)有拉閘門(mén)，拉閘門(mén)不能正常關(guān)閉，每一層站均設(shè)有手動(dòng)平開(kāi)門(mén)，平開(kāi)門(mén)具有兩個(gè)門(mén)扇，每一門(mén)扇各有一電氣開(kāi)關(guān)驗(yàn)證關(guān)閉位置，兩門(mén)扇關(guān)閉時(shí)用插銷(xiāo)鎖手動(dòng)上鎖；設(shè)備可?？繉诱緮?shù)為6層，動(dòng)力裝置銘牌標(biāo)注額定載重量為2000kg；按開(kāi)門(mén)方式和控制方式判定，設(shè)備從設(shè)計(jì)上僅用于載貨，不用于載人。

（三）有關(guān)技術(shù)檢驗(yàn)情況

2025年7月2日，潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故調(diào)查組（潮州市潮安區(qū)應(yīng)急管理局）委托廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院對(duì)涉事升降設(shè)備進(jìn)行鑒定。2025年7月28日，廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院出具《關(guān)于“潮州市潮安區(qū)培基中心幼兒園5·21升降設(shè)備墜亡事故”涉事設(shè)備屬性分析報(bào)告》，認(rèn)為涉事設(shè)備與《特種設(shè)備目錄》中電梯、簡(jiǎn)易升降機(jī)的主要技術(shù)特征存在明顯差異，認(rèn)定涉事設(shè)備不屬于特種設(shè)備。

根據(jù)潮州市公安局池湖派出所出具的《情況說(shuō)明》及廣東省潮州市潮安區(qū)公安司法鑒定中心《鑒定文書(shū)》，嚴(yán)XX的死因考慮高墜致顱腦損傷死亡。潮州市公安局池湖派出所結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查、走訪調(diào)查及視頻監(jiān)控排查，排除他殺。

2025年7月22日，潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故調(diào)查組（潮州市潮安區(qū)應(yīng)急管理局）委托中潤(rùn)安全技術(shù)有限公司對(duì)事故原因進(jìn)行分析。2025年9月10日，中潤(rùn)安全技術(shù)有限公司出具《潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園“5·21”一般高處墜落事故原因分析報(bào)告》，根據(jù)中潤(rùn)安全技術(shù)有限公司的分析報(bào)告，事故直接原因是：升降設(shè)備未到達(dá)指定樓層，嚴(yán)XX推送餐車(chē)時(shí)不慎墜落。

（四）涉事企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況

發(fā)生事故的幼兒園樓房由張XX于2018年1月3日向陳XX租用，合同期自2018年2月1日至2033年1月31日止，租用后于2019年9月招生并開(kāi)辦幼兒園。事故發(fā)生時(shí)，幼兒園有員工12人，其中管理人員2人，老師9人，廚房員工1人，學(xué)生86人，分4個(gè)班。日常張XX不參與幼兒園的管理，未在學(xué)校領(lǐng)取工資，實(shí)際負(fù)責(zé)人為張XX的妻子邱XX。經(jīng)檢查幼兒園的臺(tái)賬，該幼兒園有按照教育部門(mén)的檢查制作臺(tái)賬，也有幼兒園的設(shè)備檢查記錄，但檢查記錄沒(méi)有針對(duì)涉事升降設(shè)備的檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)無(wú)直接目擊證人，且現(xiàn)場(chǎng)無(wú)視頻監(jiān)控，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)勘察及問(wèn)詢(xún)相關(guān)人員，對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)進(jìn)行調(diào)查了解、充分討論和綜合分析，還原了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

2025年5月21日15時(shí)10分左右，嚴(yán)XX在四樓推著送餐車(chē)至升降設(shè)備附近，按下升降設(shè)備樓層按鈕，準(zhǔn)備用升降設(shè)備將餐品送至一樓，但升降設(shè)備并未到達(dá)嚴(yán)XX所在樓層，而是停在了一樓。嚴(yán)XX打開(kāi)層站的手動(dòng)平開(kāi)門(mén)，將送餐車(chē)推入升降設(shè)備時(shí)發(fā)生墜落，掉落在升降設(shè)備運(yùn)載裝置頂部。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，在一樓的園長(zhǎng)楊X聽(tīng)到重物掉落的聲音后，打開(kāi)升降設(shè)備，未發(fā)現(xiàn)人員，但看到天花板在滴水，隨即往四樓跑，并在三樓遇到邱XX，兩人一同到四樓，邱XX去廚房關(guān)水，楊X到升降設(shè)備旁發(fā)現(xiàn)門(mén)開(kāi)著，并看到了嚴(yán)XX趴倒在位于一樓的升降設(shè)備運(yùn)載裝置頂部，隨即撥打了120和119報(bào)警電話。

15時(shí)17分，119將警情通報(bào)110，隨后救護(hù)車(chē)、楓溪消防救援大隊(duì)、池湖派出所等單位到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援工作，將嚴(yán)XX送往醫(yī)院，17時(shí)左右醫(yī)院宣布嚴(yán)XX搶救無(wú)效死亡。經(jīng)調(diào)查了解，張XX稱(chēng)當(dāng)時(shí)忙于救人，沒(méi)有于1小時(shí)內(nèi)報(bào)至區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)教育局及楓溪鎮(zhèn)人民政府等單位。

（三）應(yīng)急救援評(píng)估結(jié)論

經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置響應(yīng)較迅速，本次事故應(yīng)急救援基本處置中無(wú)衍生事故，事故應(yīng)急處置基本及時(shí)，有效。

（四）善后處理情況

事故發(fā)生后，楓溪鎮(zhèn)積極做好事故的調(diào)處及死者家屬的關(guān)懷安撫工作。但是因幼兒園經(jīng)營(yíng)不善，沒(méi)有足夠的資金賠償死者家屬，雙方目前仍無(wú)法達(dá)成賠償協(xié)議，死者家屬正通過(guò)工傷認(rèn)定程序要求幼兒園給付賠償金，目前，潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園已先支付嚴(yán)XX家屬人民幣17萬(wàn)元。因幼兒園發(fā)生亡人事故，事故發(fā)生后，在園約86名幼兒均轉(zhuǎn)至其他幼兒園就讀，目前幼兒園已經(jīng)暫時(shí)停業(yè)。除事故雙方的賠償糾紛外，事故未造成其他社會(huì)不穩(wěn)定因素。

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

目前事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失無(wú)法確定。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

事故現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)公安機(jī)關(guān)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查、走訪調(diào)查及視頻監(jiān)控排查，排除他殺。因事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有直接目擊證人，事故位置未安裝監(jiān)控，無(wú)法提供監(jiān)控視頻，不能準(zhǔn)確判斷事故發(fā)生時(shí)的具體細(xì)節(jié)。中潤(rùn)安全技術(shù)有限公司通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查、測(cè)試以及人員問(wèn)詢(xún)，認(rèn)定嚴(yán)XX不慎墜落的原因：一是事故現(xiàn)場(chǎng)4樓升降設(shè)備區(qū)域照度較低。4樓升降設(shè)備區(qū)域照明僅通過(guò)外部走廊燈光余光，開(kāi)燈后現(xiàn)場(chǎng)照度依舊不滿足作業(yè)條件，嚴(yán)XX未能看清升降設(shè)備運(yùn)載裝置是否到達(dá)樓層；二是嚴(yán)XX操作失誤。沒(méi)有確定升降設(shè)備是否到達(dá)所在樓層，便把餐車(chē)推入升降機(jī)，餐車(chē)的慣性帶動(dòng)嚴(yán)XX進(jìn)入升降機(jī)井道導(dǎo)致墜落。綜上，認(rèn)定“升降設(shè)備未到達(dá)指定樓層，嚴(yán)XX推送餐車(chē)時(shí)不慎墜落”是事故發(fā)生的主要原因，該升降設(shè)備不符合電梯相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而嚴(yán)XX在事故發(fā)生前已多次使用該升降設(shè)備，因操作失誤發(fā)生事故，嚴(yán)XX應(yīng)對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。

（二）有關(guān)單位的問(wèn)題

1.陳XX于2007年建設(shè)該條升降設(shè)備（安裝人員目前無(wú)法查清），2018年1月3日將涉事幼兒園所用樓房出租給張XX，彼時(shí)《特種設(shè)備使用單位落實(shí)使用安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定》（市場(chǎng)監(jiān)管總局令第74號(hào)）尚未施行，但經(jīng)檢查陳XX與張XX雙方簽訂的《房租租賃合同》，陳XX沒(méi)有按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014版）第四十六條第二款、第三款的規(guī)定，與張XX簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也沒(méi)有在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。租賃期間，陳XX也沒(méi)有對(duì)該幼兒園的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)該幼兒園存在的安全問(wèn)題并及時(shí)督促該幼兒園進(jìn)行整改。該《房租租賃合同》有效期十五年，目前處于持續(xù)有效狀態(tài)。2023年5月5日《特種設(shè)備使用單位落實(shí)使用安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定》生效后，該條升降設(shè)備依據(jù)《特種設(shè)備使用單位落實(shí)使用安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定》（市場(chǎng)監(jiān)管總局令第74號(hào)）第六十八條的規(guī)定，屬于違規(guī)設(shè)備，應(yīng)依據(jù)《特種設(shè)備使用單位落實(shí)使用安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定》第八十三條的規(guī)定及時(shí)停止使用，拆除或者重新安裝符合要求的電梯，但陳XX出租樓房后一租了之，未能按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2021版）第四十九條第二款的規(guī)定，與該幼兒園簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也沒(méi)有對(duì)該幼兒園的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事升降設(shè)備的安全隱患；綜上，陳XX對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

2.潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園安全生產(chǎn)主體責(zé)任

落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。在租用陳XX的房屋后，潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園作為一個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，其主要負(fù)責(zé)人應(yīng)依法履行本單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，但經(jīng)檢查及核實(shí)相關(guān)臺(tái)賬，潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園存在以下問(wèn)題：一是該升降設(shè)備的安裝、使用、維護(hù)、維修均不規(guī)范，帶病運(yùn)行。潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園作為涉事設(shè)備的實(shí)際控制、使用者，雖然該升降設(shè)備不屬于特種設(shè)備，但按照《特種設(shè)備使用單位落實(shí)使用安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定》的規(guī)定應(yīng)及時(shí)停止使用該設(shè)備，與屋主協(xié)商后拆除或者重新安裝符合規(guī)定的電梯，但該幼兒園在裝修過(guò)程中加裝了木門(mén)封閉了該升降設(shè)備，雖稱(chēng)是為了安全和美觀，但客觀上實(shí)施了隱藏該升降設(shè)備的行為；二是該幼兒園沒(méi)有規(guī)范地開(kāi)展隱患排查、教育培訓(xùn)。經(jīng)檢查，該幼兒園有按月或者按日對(duì)幼兒園的設(shè)備進(jìn)行檢查，但是隱患排查的內(nèi)容缺少對(duì)該升降設(shè)備的檢查；同時(shí)，該幼兒園沒(méi)有建立升降設(shè)備操作規(guī)程，對(duì)員工關(guān)于該升降設(shè)備的教育培訓(xùn)也只是停留在口頭上的不能坐人，現(xiàn)場(chǎng)核查還發(fā)現(xiàn)存在升降設(shè)備門(mén)口照明度低、缺少安全警示標(biāo)志等問(wèn)題。

3.潮州市潮安區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局及其內(nèi)設(shè)特種設(shè)備安全監(jiān)察股、下屬潮州市潮安區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局池湖市場(chǎng)監(jiān)督管理所履行特種設(shè)備行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位。經(jīng)核實(shí)臺(tái)賬，截至今年5月20日，潮安區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局召開(kāi)各類(lèi)會(huì)議，抽查電梯安裝維保單位、使用單位271家次，抽查電梯398臺(tái)，消除重大隱患7個(gè)，立案10宗，雖然在特種設(shè)備方面做了大量工作，但核查其下屬池湖市場(chǎng)監(jiān)督管理所提供的材料發(fā)現(xiàn)，該所2025年1月1日至2025年5月21日，共出動(dòng)執(zhí)法人員18人次，檢查電梯使用單位6家次，檢查電梯11臺(tái)次，發(fā)現(xiàn)安全隱患4處，下達(dá)安全監(jiān)察指令書(shū)1份，池湖市場(chǎng)監(jiān)督管理所在特種設(shè)備方面的監(jiān)管工作力度存在不足；同時(shí)，池湖市場(chǎng)監(jiān)督管理所自2024年以來(lái)，對(duì)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園開(kāi)展食品安全檢查3次，均未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園違規(guī)升降設(shè)備的安全隱患，未能依據(jù)《特種設(shè)備使用單位落實(shí)使用安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定》第八十三條的規(guī)定，責(zé)令該幼兒園停止使用違規(guī)升降設(shè)備，限期予以拆除或者重新安裝符合要求的電梯。綜上，潮州市潮安區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局及其內(nèi)設(shè)特種設(shè)備安全監(jiān)察股、下屬池湖市場(chǎng)監(jiān)督管理所未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園違規(guī)升降設(shè)備方面的安全隱患，導(dǎo)致該違規(guī)升降設(shè)備帶病運(yùn)行，在特種設(shè)備行業(yè)監(jiān)管上存在監(jiān)管盲區(qū)，履行特種設(shè)備行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位。

4.潮州市潮安區(qū)教育局及其內(nèi)設(shè)學(xué)校安全管理股、下屬潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)中心學(xué)校履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位。經(jīng)核查相關(guān)資料，未見(jiàn)潮州市潮安區(qū)教育局學(xué)校安全管理股對(duì)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園檢查記錄。潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園成立以來(lái)，屬地教育部門(mén)多次對(duì)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園進(jìn)行檢查，根據(jù)相關(guān)臺(tái)賬顯示，2024年9月、2024年11月、2025年2月、2025年3月均有對(duì)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園進(jìn)行檢查，但是均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的違規(guī)升降設(shè)備，未能及時(shí)抄送市監(jiān)部門(mén)進(jìn)行處置。通過(guò)調(diào)查核查，還發(fā)現(xiàn)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園

存在隱患排查、教育培訓(xùn)臺(tái)賬不全面情況，側(cè)面反映教育部門(mén)對(duì)下屬單位的檢查指導(dǎo)不到位。潮州市潮安區(qū)教育局于2024年1月26日委托楓溪鎮(zhèn)中心學(xué)校代管楓溪鎮(zhèn)域小學(xué)、初中、幼兒園以及校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，未能較好地指導(dǎo)督促楓溪鎮(zhèn)中心學(xué)校做好安全生產(chǎn)監(jiān)管各項(xiàng)工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。綜上，潮州市潮安區(qū)教育局及其內(nèi)設(shè)學(xué)校安全管理股、下屬潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)中心學(xué)校履行教育行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位。

5.潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人民政府及其內(nèi)設(shè)教育和衛(wèi)生健康辦公室履行屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人民政府教育和衛(wèi)生健康辦公室，負(fù)有貫徹落實(shí)上級(jí)的教育方針，積極配合教育行政部門(mén)做好教育教學(xué)指導(dǎo)工作，綜合管理全鎮(zhèn)幼兒教育、小學(xué)教育、初中教育等教育工作的職責(zé)。經(jīng)核查潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人民政府提供的材料，未見(jiàn)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人民政府教育和衛(wèi)生健康辦公室對(duì)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的檢查、指導(dǎo)記錄。潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人民政府及其內(nèi)設(shè)教育和衛(wèi)生健康辦公室在履行屬地監(jiān)管職責(zé)方面存在不足。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故是一起因土制升降設(shè)備帶病運(yùn)行，人員安全意識(shí)淡薄、危險(xiǎn)操作造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議

（一）建議免予追究責(zé)任的人員

嚴(yán)XX在使用該升降設(shè)備時(shí)沒(méi)有仔細(xì)查看該升降設(shè)備是否到達(dá)指定樓層，不慎墜落，是事故發(fā)生的主要原因，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于嚴(yán)XX在該事故中死亡，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，不予追究其責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人

1.潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園，未建立涉事升降設(shè)備安全操作規(guī)程、未對(duì)涉事升降設(shè)備開(kāi)展安全隱患排查、未對(duì)幼兒園相關(guān)員工進(jìn)行針對(duì)涉事設(shè)備的安全教育培訓(xùn)并如實(shí)登記，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第一項(xiàng)、第二十八條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由潮州市潮安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定對(duì)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園進(jìn)行行政處罰；潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園主要負(fù)責(zé)人邱XX履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未能有效推動(dòng)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》制定實(shí)施安全生產(chǎn)操作規(guī)程、制定實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃、消除安全生產(chǎn)隱患等各方面的職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定；同時(shí)，事故發(fā)生后，該幼兒園報(bào)告120、119，但未按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條第一款的規(guī)定，于1小時(shí)內(nèi)向潮安區(qū)應(yīng)急管理局、潮安區(qū)教育局報(bào)告事故，經(jīng)調(diào)查未能認(rèn)定潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的主要負(fù)責(zé)人邱XX存在主觀故意，認(rèn)定為漏報(bào)，建議由潮州市潮安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第二項(xiàng)的規(guī)定對(duì)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的主要負(fù)責(zé)人邱XX進(jìn)行行政處罰。

2.陳XX，于2018年1月3日與張XX簽訂《房租租賃合同》，未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的要求，與張XX簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)該升降設(shè)備的安全問(wèn)題并及時(shí)督促整改，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，建議由潮州市潮安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款的規(guī)定對(duì)陳XX進(jìn)行行政處罰。

3.潮州市潮安區(qū)教育局、潮州市潮安區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、潮州市潮安區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、潮州市潮安區(qū)自然資源局、潮州市潮安區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人民政府等單位應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，繼續(xù)深入調(diào)查事故涉及的單位及人是否仍存在其他應(yīng)處理處罰情況，如存在問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理處罰，相關(guān)情況在處理處罰完成后及時(shí)報(bào)潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故調(diào)查組備案。

（三）建議追責(zé)的有關(guān)部門(mén)和公職人員

1.潮州市潮安區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局及其內(nèi)設(shè)特種設(shè)備安全監(jiān)察股、下屬潮州市潮安區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局池湖市場(chǎng)監(jiān)督管理所履行特種設(shè)備行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置潮州市潮

安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的違規(guī)升降設(shè)備的安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議責(zé)成潮州市潮安區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局向

潮州市潮安區(qū)人民政府作出書(shū)面深刻檢查。

2.潮州市潮安區(qū)教育局及內(nèi)設(shè)學(xué)校安全管理股、下屬潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)中心學(xué)校履行教育行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位，未能指導(dǎo)

督促潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園做好安全生產(chǎn)各項(xiàng)職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園在該升降設(shè)備的安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議責(zé)成潮州市潮安區(qū)教育局向潮州市潮安區(qū)人民政府作出書(shū)面深刻檢查。

3.公職人員的處理由事故調(diào)查組提出建議，由有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施。

4.建議責(zé)成潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園依照幼兒園的有關(guān)規(guī)定對(duì)負(fù)有責(zé)任的員工進(jìn)行處理，并通過(guò)批評(píng)教育、談話提醒等方式，加強(qiáng)員工的安全意識(shí)和安全管理水平。

五、事故主要教訓(xùn)

（一）土制升降設(shè)備的設(shè)計(jì)、安裝、使用不規(guī)范，是事故發(fā)生的根本原因。2023年5月5日《特種設(shè)備使用單位落實(shí)使用安全主體責(zé)任監(jiān)督管理規(guī)定》施行后，對(duì)安裝在民用建筑井道中，利用沿剛性導(dǎo)軌運(yùn)行的運(yùn)載裝置，進(jìn)行運(yùn)送人、貨物的機(jī)電設(shè)備應(yīng)停止使用，拆除或者重新安裝符合要求的電梯，但涉事幼兒園沒(méi)有按照法律法規(guī)規(guī)定的要求及時(shí)停止使用，消除安全隱患，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（二）行業(yè)和屬地日常管理和安全宣傳教育工作不扎實(shí)。《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》于2021年9月1日起施行，《廣東省安全生產(chǎn)條例》自2023年10月1日起施行，兩部法律法規(guī)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人應(yīng)履行的安全生產(chǎn)職責(zé)進(jìn)行了規(guī)定，但是結(jié)合日常調(diào)研和事故調(diào)查，個(gè)別生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員以及從業(yè)人員仍然不清楚自身的安全生產(chǎn)職責(zé)仍然，未能依法履行自身安全生產(chǎn)職責(zé)，而有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門(mén)、屬地政府開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳、教育的覆蓋面不夠，宣傳觸角還沒(méi)有真正延伸至末梢，個(gè)別企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及從業(yè)人員的安全意識(shí)還不夠。

六、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三推進(jìn)行業(yè)、屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，全面排查安全隱患，確保我區(qū)安全形勢(shì)平穩(wěn)有序發(fā)展，提出以下防范和整改措施：

（一）進(jìn)一步強(qiáng)化三非設(shè)備安全綜合整治。各鎮(zhèn)（場(chǎng)）各有關(guān)部門(mén)要深刻汲取事故教訓(xùn)，按照安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的總體要求，按照區(qū)委、區(qū)政府的工作部署，全面落實(shí)安全監(jiān)管職責(zé)，加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)電梯及其他電動(dòng)升降設(shè)備的監(jiān)管力度，開(kāi)展全覆蓋排查，徹底摸清底數(shù)，建立設(shè)備臺(tái)賬，嚴(yán)格隱患整治，確保人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全。

（二）進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。各鎮(zhèn)（場(chǎng)）各有關(guān)部門(mén)要督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)、監(jiān)管行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，完善內(nèi)部安全管理制度，確保各項(xiàng)制度和措施執(zhí)行到位。對(duì)發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故且符合《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》條件的企業(yè)實(shí)施聯(lián)合懲戒，納入安全生產(chǎn)“黑名單”，強(qiáng)化失信聯(lián)合懲戒，增強(qiáng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的內(nèi)生動(dòng)力。

（三）進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)法律法規(guī)宣傳教育。各鎮(zhèn)（場(chǎng)）各有關(guān)部門(mén)要加大安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，切實(shí)采取有效措施，開(kāi)展多渠道、多角度、多形式、全方位的宣傳教育工作，不斷提高廣大企業(yè)負(fù)責(zé)人和從業(yè)人員的安全意識(shí)，切實(shí)提高人民群眾發(fā)現(xiàn)隱患的能力和應(yīng)急處置能力，切實(shí)從根本上營(yíng)造良好的安全環(huán)境，為潮安區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展保駕護(hù)航。

▍ 來(lái) 源 ：潮安區(qū)應(yīng)急管理局、每日安全隱患排查