2025年5月21日15時左右，潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)池湖村鰻場路西15號的培基中心幼兒園發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡。

6月20日，潮州市安委辦宣布對該起事故調(diào)查處理工作實行掛牌督辦。

潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故調(diào)查報告

2025年5月21日15時10分左右，潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，區(qū)委副書記、區(qū)長陳創(chuàng)陽作出批示:“同意所擬。請延雄同志牽頭，妥善處理好善后工作。人命關(guān)天，請區(qū)市監(jiān)局等相關(guān)職能部門主動作為，倒查責任，查事查人，并舉一反三，及時對全區(qū)所有商用電梯進行全面核查，發(fā)現(xiàn)事故隱患，立即責令整改，沒完成整改的，電梯一律不準運行?！备鶕?jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）有關(guān)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府批準，2025年6月20日，我區(qū)成立了由區(qū)應急管理局牽頭，楓溪檢察院、區(qū)司法局、區(qū)公安分局、區(qū)教育局、區(qū)市監(jiān)局、區(qū)總工會、楓溪鎮(zhèn)人民政府等單位組成的潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并聘請廣東省特種設備檢測研究院、中潤安全技術(shù)有限公司協(xié)助，著手開展事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認真開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證，查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果及事故處置情況，認定事故的性質(zhì)和事故責任，提出對相關(guān)責任單位的處理建議和事故防范及整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故發(fā)生單位和有關(guān)人員

潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園，統(tǒng)一社會信用代碼為XXXXXXXXXXXXXXXXXX，法定代表人張XX，注冊地址為潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)XXXXXXX，經(jīng)營范圍為“全日制學前教育”，于2024年6月13日取得《民辦非企業(yè)單位登記證書》，并取得潮州市潮安區(qū)教育局核發(fā)的《民辦學校辦學許可證》，證書號：教民XXXXXXXXXXXXXXX號。

張XX，男，漢族，汕頭市龍湖區(qū)人，1980年XX月XX日出生，系潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的法定代表人，不參與潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的日常管理。

邱XX，女，漢族，汕頭市龍湖區(qū)人，1981年XX月XX日出生，系潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的法定代表人張XX的妻子，潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的主要負責人。

陳XX，男，漢族，潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人，1965年XX月XX日出生，系潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故樓房的出租人。

嚴XX，女，漢族，揭陽市惠來縣人，1987年XX月XX日出生，系潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的職工、潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故的死者。

（二）涉事升降設備情況

潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園所在建筑共五層（第五層為鋼結(jié)構(gòu)），建筑面積約3800㎡，原為陶瓷廠，出租后改為幼兒園。該建筑2000年建設第一棟樓，并設置有一條用于運輸瓷土的升降設備，2018年租給張XX后設備被拆除。2007年建設第二棟樓，同樣設置了一條用于運輸瓷土的升降設備，設備由一臺“外控梯曳引機”作為動力裝置，“外控梯曳引機”與運載裝置、對重裝置通過5根鋼絲繩連接；運載裝置兩側(cè)各有一列垂直導軌作為導向，對重裝置兩側(cè)用角鋼作為導向；運載裝置用型鋼等型材作為框架，由薄鐵板、鐵條圍閉成籠狀，內(nèi)部沒有設置操縱裝置，人員不能在運載裝置內(nèi)部操縱設備運行；運載裝置入口處設有拉閘門，拉閘門不能正常關(guān)閉，每一層站均設有手動平開門，平開門具有兩個門扇，每一門扇各有一電氣開關(guān)驗證關(guān)閉位置，兩門扇關(guān)閉時用插銷鎖手動上鎖；設備可停靠層站數(shù)為6層，動力裝置銘牌標注額定載重量為2000kg；按開門方式和控制方式判定，設備從設計上僅用于載貨，不用于載人。

（三）有關(guān)技術(shù)檢驗情況

2025年7月2日，潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故調(diào)查組（潮州市潮安區(qū)應急管理局）委托廣東省特種設備檢測研究院對涉事升降設備進行鑒定。2025年7月28日，廣東省特種設備檢測研究院出具《關(guān)于“潮州市潮安區(qū)培基中心幼兒園5·21升降設備墜亡事故”涉事設備屬性分析報告》，認為涉事設備與《特種設備目錄》中電梯、簡易升降機的主要技術(shù)特征存在明顯差異，認定涉事設備不屬于特種設備。

根據(jù)潮州市公安局池湖派出所出具的《情況說明》及廣東省潮州市潮安區(qū)公安司法鑒定中心《鑒定文書》，嚴XX的死因考慮高墜致顱腦損傷死亡。潮州市公安局池湖派出所結(jié)合現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查及視頻監(jiān)控排查，排除他殺。

2025年7月22日，潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故調(diào)查組（潮州市潮安區(qū)應急管理局）委托中潤安全技術(shù)有限公司對事故原因進行分析。2025年9月10日，中潤安全技術(shù)有限公司出具《潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園“5·21”一般高處墜落事故原因分析報告》，根據(jù)中潤安全技術(shù)有限公司的分析報告，事故直接原因是：升降設備未到達指定樓層，嚴XX推送餐車時不慎墜落。

（四）涉事企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營情況

發(fā)生事故的幼兒園樓房由張XX于2018年1月3日向陳XX租用，合同期自2018年2月1日至2033年1月31日止，租用后于2019年9月招生并開辦幼兒園。事故發(fā)生時，幼兒園有員工12人，其中管理人員2人，老師9人，廚房員工1人，學生86人，分4個班。日常張XX不參與幼兒園的管理，未在學校領(lǐng)取工資，實際負責人為張XX的妻子邱XX。經(jīng)檢查幼兒園的臺賬，該幼兒園有按照教育部門的檢查制作臺賬，也有幼兒園的設備檢查記錄，但檢查記錄沒有針對涉事升降設備的檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

事故發(fā)生現(xiàn)場無直接目擊證人，且現(xiàn)場無視頻監(jiān)控，通過現(xiàn)場技術(shù)勘察及問詢相關(guān)人員，對事故發(fā)生經(jīng)過進行調(diào)查了解、充分討論和綜合分析，還原了事故發(fā)生經(jīng)過：

2025年5月21日15時10分左右，嚴XX在四樓推著送餐車至升降設備附近，按下升降設備樓層按鈕，準備用升降設備將餐品送至一樓，但升降設備并未到達嚴XX所在樓層，而是停在了一樓。嚴XX打開層站的手動平開門，將送餐車推入升降設備時發(fā)生墜落，掉落在升降設備運載裝置頂部。

（二）應急處置情況

事故發(fā)生后，在一樓的園長楊X聽到重物掉落的聲音后，打開升降設備，未發(fā)現(xiàn)人員，但看到天花板在滴水，隨即往四樓跑，并在三樓遇到邱XX，兩人一同到四樓，邱XX去廚房關(guān)水，楊X到升降設備旁發(fā)現(xiàn)門開著，并看到了嚴XX趴倒在位于一樓的升降設備運載裝置頂部，隨即撥打了120和119報警電話。

15時17分，119將警情通報110，隨后救護車、楓溪消防救援大隊、池湖派出所等單位到達現(xiàn)場開展救援工作，將嚴XX送往醫(yī)院，17時左右醫(yī)院宣布嚴XX搶救無效死亡。經(jīng)調(diào)查了解，張XX稱當時忙于救人，沒有于1小時內(nèi)報至區(qū)應急管理局、區(qū)教育局及楓溪鎮(zhèn)人民政府等單位。

（三）應急救援評估結(jié)論

經(jīng)評估，本次事故應急處置響應較迅速，本次事故應急救援基本處置中無衍生事故，事故應急處置基本及時，有效。

（四）善后處理情況

事故發(fā)生后，楓溪鎮(zhèn)積極做好事故的調(diào)處及死者家屬的關(guān)懷安撫工作。但是因幼兒園經(jīng)營不善，沒有足夠的資金賠償死者家屬，雙方目前仍無法達成賠償協(xié)議，死者家屬正通過工傷認定程序要求幼兒園給付賠償金，目前，潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園已先支付嚴XX家屬人民幣17萬元。因幼兒園發(fā)生亡人事故，事故發(fā)生后，在園約86名幼兒均轉(zhuǎn)至其他幼兒園就讀，目前幼兒園已經(jīng)暫時停業(yè)。除事故雙方的賠償糾紛外，事故未造成其他社會不穩(wěn)定因素。

（五）直接經(jīng)濟損失情況

目前事故造成的直接經(jīng)濟損失無法確定。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

事故現(xiàn)場經(jīng)公安機關(guān)結(jié)合現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查及視頻監(jiān)控排查，排除他殺。因事故發(fā)生現(xiàn)場沒有直接目擊證人，事故位置未安裝監(jiān)控，無法提供監(jiān)控視頻，不能準確判斷事故發(fā)生時的具體細節(jié)。中潤安全技術(shù)有限公司通過對事故現(xiàn)場進行勘查、測試以及人員問詢，認定嚴XX不慎墜落的原因：一是事故現(xiàn)場4樓升降設備區(qū)域照度較低。4樓升降設備區(qū)域照明僅通過外部走廊燈光余光，開燈后現(xiàn)場照度依舊不滿足作業(yè)條件，嚴XX未能看清升降設備運載裝置是否到達樓層；二是嚴XX操作失誤。沒有確定升降設備是否到達所在樓層，便把餐車推入升降機，餐車的慣性帶動嚴XX進入升降機井道導致墜落。綜上，認定“升降設備未到達指定樓層，嚴XX推送餐車時不慎墜落”是事故發(fā)生的主要原因，該升降設備不符合電梯相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范和標準，而嚴XX在事故發(fā)生前已多次使用該升降設備，因操作失誤發(fā)生事故，嚴XX應對本次事故的發(fā)生負直接責任。

（二）有關(guān)單位的問題

1.陳XX于2007年建設該條升降設備（安裝人員目前無法查清），2018年1月3日將涉事幼兒園所用樓房出租給張XX，彼時《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監(jiān)督管理規(guī)定》（市場監(jiān)管總局令第74號）尚未施行，但經(jīng)檢查陳XX與張XX雙方簽訂的《房租租賃合同》，陳XX沒有按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014版）第四十六條第二款、第三款的規(guī)定，與張XX簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也沒有在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責。租賃期間，陳XX也沒有對該幼兒園的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)該幼兒園存在的安全問題并及時督促該幼兒園進行整改。該《房租租賃合同》有效期十五年，目前處于持續(xù)有效狀態(tài)。2023年5月5日《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監(jiān)督管理規(guī)定》生效后，該條升降設備依據(jù)《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監(jiān)督管理規(guī)定》（市場監(jiān)管總局令第74號）第六十八條的規(guī)定，屬于違規(guī)設備，應依據(jù)《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監(jiān)督管理規(guī)定》第八十三條的規(guī)定及時停止使用，拆除或者重新安裝符合要求的電梯，但陳XX出租樓房后一租了之，未能按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021版）第四十九條第二款的規(guī)定，與該幼兒園簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也沒有對該幼兒園的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事升降設備的安全隱患；綜上，陳XX對事故的發(fā)生負有一定責任。

2.潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園安全生產(chǎn)主體責任

落實不到位，對事故的發(fā)生負主要責任。在租用陳XX的房屋后，潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園作為一個生產(chǎn)經(jīng)營單位，其主要負責人應依法履行本單位的安全生產(chǎn)主體責任，但經(jīng)檢查及核實相關(guān)臺賬，潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園存在以下問題：一是該升降設備的安裝、使用、維護、維修均不規(guī)范，帶病運行。潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園作為涉事設備的實際控制、使用者，雖然該升降設備不屬于特種設備，但按照《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監(jiān)督管理規(guī)定》的規(guī)定應及時停止使用該設備，與屋主協(xié)商后拆除或者重新安裝符合規(guī)定的電梯，但該幼兒園在裝修過程中加裝了木門封閉了該升降設備，雖稱是為了安全和美觀，但客觀上實施了隱藏該升降設備的行為；二是該幼兒園沒有規(guī)范地開展隱患排查、教育培訓。經(jīng)檢查，該幼兒園有按月或者按日對幼兒園的設備進行檢查，但是隱患排查的內(nèi)容缺少對該升降設備的檢查；同時，該幼兒園沒有建立升降設備操作規(guī)程，對員工關(guān)于該升降設備的教育培訓也只是停留在口頭上的不能坐人，現(xiàn)場核查還發(fā)現(xiàn)存在升降設備門口照明度低、缺少安全警示標志等問題。

3.潮州市潮安區(qū)市場監(jiān)督管理局及其內(nèi)設特種設備安全監(jiān)察股、下屬潮州市潮安區(qū)市場監(jiān)督管理局池湖市場監(jiān)督管理所履行特種設備行業(yè)監(jiān)管職責不到位。經(jīng)核實臺賬，截至今年5月20日，潮安區(qū)市場監(jiān)督管理局召開各類會議，抽查電梯安裝維保單位、使用單位271家次，抽查電梯398臺，消除重大隱患7個，立案10宗，雖然在特種設備方面做了大量工作，但核查其下屬池湖市場監(jiān)督管理所提供的材料發(fā)現(xiàn)，該所2025年1月1日至2025年5月21日，共出動執(zhí)法人員18人次，檢查電梯使用單位6家次，檢查電梯11臺次，發(fā)現(xiàn)安全隱患4處，下達安全監(jiān)察指令書1份，池湖市場監(jiān)督管理所在特種設備方面的監(jiān)管工作力度存在不足；同時，池湖市場監(jiān)督管理所自2024年以來，對潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園開展食品安全檢查3次，均未能及時發(fā)現(xiàn)并消除潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園違規(guī)升降設備的安全隱患，未能依據(jù)《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監(jiān)督管理規(guī)定》第八十三條的規(guī)定，責令該幼兒園停止使用違規(guī)升降設備，限期予以拆除或者重新安裝符合要求的電梯。綜上，潮州市潮安區(qū)市場監(jiān)督管理局及其內(nèi)設特種設備安全監(jiān)察股、下屬池湖市場監(jiān)督管理所未能及時發(fā)現(xiàn)并消除潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園違規(guī)升降設備方面的安全隱患，導致該違規(guī)升降設備帶病運行，在特種設備行業(yè)監(jiān)管上存在監(jiān)管盲區(qū)，履行特種設備行業(yè)監(jiān)管職責不到位。

4.潮州市潮安區(qū)教育局及其內(nèi)設學校安全管理股、下屬潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)中心學校履行行業(yè)監(jiān)管職責不到位。經(jīng)核查相關(guān)資料，未見潮州市潮安區(qū)教育局學校安全管理股對潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園檢查記錄。潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園成立以來，屬地教育部門多次對潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園進行檢查，根據(jù)相關(guān)臺賬顯示，2024年9月、2024年11月、2025年2月、2025年3月均有對潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園進行檢查，但是均沒有發(fā)現(xiàn)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的違規(guī)升降設備，未能及時抄送市監(jiān)部門進行處置。通過調(diào)查核查，還發(fā)現(xiàn)潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園

存在隱患排查、教育培訓臺賬不全面情況，側(cè)面反映教育部門對下屬單位的檢查指導不到位。潮州市潮安區(qū)教育局于2024年1月26日委托楓溪鎮(zhèn)中心學校代管楓溪鎮(zhèn)域小學、初中、幼兒園以及校外培訓機構(gòu)，未能較好地指導督促楓溪鎮(zhèn)中心學校做好安全生產(chǎn)監(jiān)管各項工作，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。綜上，潮州市潮安區(qū)教育局及其內(nèi)設學校安全管理股、下屬潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)中心學校履行教育行業(yè)監(jiān)管職責不到位。

5.潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人民政府及其內(nèi)設教育和衛(wèi)生健康辦公室履行屬地監(jiān)管職責不到位。潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人民政府教育和衛(wèi)生健康辦公室，負有貫徹落實上級的教育方針，積極配合教育行政部門做好教育教學指導工作，綜合管理全鎮(zhèn)幼兒教育、小學教育、初中教育等教育工作的職責。經(jīng)核查潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人民政府提供的材料，未見潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人民政府教育和衛(wèi)生健康辦公室對潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的檢查、指導記錄。潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人民政府及其內(nèi)設教育和衛(wèi)生健康辦公室在履行屬地監(jiān)管職責方面存在不足。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故是一起因土制升降設備帶病運行，人員安全意識淡薄、危險操作造成的生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定以及處理建議

（一）建議免予追究責任的人員

嚴XX在使用該升降設備時沒有仔細查看該升降設備是否到達指定樓層，不慎墜落，是事故發(fā)生的主要原因，對本次事故的發(fā)生負直接責任，鑒于嚴XX在該事故中死亡，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，不予追究其責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和個人

1.潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園，未建立涉事升降設備安全操作規(guī)程、未對涉事升降設備開展安全隱患排查、未對幼兒園相關(guān)員工進行針對涉事設備的安全教育培訓并如實登記，履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第一項、第二十八條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定，對事故負有責任，建議由潮州市潮安區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項的規(guī)定對潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園進行行政處罰；潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園主要負責人邱XX履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未能有效推動潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》制定實施安全生產(chǎn)操作規(guī)程、制定實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃、消除安全生產(chǎn)隱患等各方面的職責，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第三項、第五項的規(guī)定；同時，事故發(fā)生后，該幼兒園報告120、119，但未按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條第一款的規(guī)定，于1小時內(nèi)向潮安區(qū)應急管理局、潮安區(qū)教育局報告事故，經(jīng)調(diào)查未能認定潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的主要負責人邱XX存在主觀故意，認定為漏報，建議由潮州市潮安區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第二項的規(guī)定對潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的主要負責人邱XX進行行政處罰。

2.陳XX，于2018年1月3日與張XX簽訂《房租租賃合同》，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求，與張XX簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，未對潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)該升降設備的安全問題并及時督促整改，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，建議由潮州市潮安區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款的規(guī)定對陳XX進行行政處罰。

3.潮州市潮安區(qū)教育局、潮州市潮安區(qū)市場監(jiān)督管理局、潮州市潮安區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局、潮州市潮安區(qū)自然資源局、潮州市潮安區(qū)人力資源和社會保障局、潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)人民政府等單位應根據(jù)各自職責，繼續(xù)深入調(diào)查事故涉及的單位及人是否仍存在其他應處理處罰情況，如存在問題應及時進行處理處罰，相關(guān)情況在處理處罰完成后及時報潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)“5·21”一般高處墜落事故調(diào)查組備案。

（三）建議追責的有關(guān)部門和公職人員

1.潮州市潮安區(qū)市場監(jiān)督管理局及其內(nèi)設特種設備安全監(jiān)察股、下屬潮州市潮安區(qū)市場監(jiān)督管理局池湖市場監(jiān)督管理所履行特種設備行業(yè)監(jiān)管職責不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并處置潮州市潮

安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園的違規(guī)升降設備的安全隱患，對事故的發(fā)生負有一定責任，建議責成潮州市潮安區(qū)市場監(jiān)督管理局向

潮州市潮安區(qū)人民政府作出書面深刻檢查。

2.潮州市潮安區(qū)教育局及內(nèi)設學校安全管理股、下屬潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)中心學校履行教育行業(yè)監(jiān)管職責不到位，未能指導

督促潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園做好安全生產(chǎn)各項職責，及時發(fā)現(xiàn)并消除潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園在該升降設備的安全隱患，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議責成潮州市潮安區(qū)教育局向潮州市潮安區(qū)人民政府作出書面深刻檢查。

3.公職人員的處理由事故調(diào)查組提出建議，由有關(guān)部門負責實施。

4.建議責成潮州市潮安區(qū)楓溪鎮(zhèn)培基中心幼兒園依照幼兒園的有關(guān)規(guī)定對負有責任的員工進行處理，并通過批評教育、談話提醒等方式，加強員工的安全意識和安全管理水平。

五、事故主要教訓

（一）土制升降設備的設計、安裝、使用不規(guī)范，是事故發(fā)生的根本原因。2023年5月5日《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監(jiān)督管理規(guī)定》施行后，對安裝在民用建筑井道中，利用沿剛性導軌運行的運載裝置，進行運送人、貨物的機電設備應停止使用，拆除或者重新安裝符合要求的電梯，但涉事幼兒園沒有按照法律法規(guī)規(guī)定的要求及時停止使用，消除安全隱患，導致事故的發(fā)生。

（二）行業(yè)和屬地日常管理和安全宣傳教育工作不扎實。《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》于2021年9月1日起施行，《廣東省安全生產(chǎn)條例》自2023年10月1日起施行，兩部法律法規(guī)對生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責人應履行的安全生產(chǎn)職責進行了規(guī)定，但是結(jié)合日常調(diào)研和事故調(diào)查，個別生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員以及從業(yè)人員仍然不清楚自身的安全生產(chǎn)職責仍然，未能依法履行自身安全生產(chǎn)職責，而有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門、屬地政府開展安全生產(chǎn)宣傳、教育的覆蓋面不夠，宣傳觸角還沒有真正延伸至末梢，個別企業(yè)主要負責人及從業(yè)人員的安全意識還不夠。

六、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓，引以為戒、舉一反三推進行業(yè)、屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，全面排查安全隱患，確保我區(qū)安全形勢平穩(wěn)有序發(fā)展，提出以下防范和整改措施：

（一）進一步強化三非設備安全綜合整治。各鎮(zhèn)（場）各有關(guān)部門要深刻汲取事故教訓，按照安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的總體要求，按照區(qū)委、區(qū)政府的工作部署，全面落實安全監(jiān)管職責，加大對轄區(qū)內(nèi)電梯及其他電動升降設備的監(jiān)管力度，開展全覆蓋排查，徹底摸清底數(shù)，建立設備臺賬，嚴格隱患整治，確保人民群眾的生命財產(chǎn)安全。

（二）進一步強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實。各鎮(zhèn)（場）各有關(guān)部門要督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)、監(jiān)管行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，嚴格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，完善內(nèi)部安全管理制度，確保各項制度和措施執(zhí)行到位。對發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故且符合《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》條件的企業(yè)實施聯(lián)合懲戒，納入安全生產(chǎn)“黑名單”，強化失信聯(lián)合懲戒，增強企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任的內(nèi)生動力。

（三）進一步強化安全生產(chǎn)法律法規(guī)宣傳教育。各鎮(zhèn)（場）各有關(guān)部門要加大安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，切實采取有效措施，開展多渠道、多角度、多形式、全方位的宣傳教育工作，不斷提高廣大企業(yè)負責人和從業(yè)人員的安全意識，切實提高人民群眾發(fā)現(xiàn)隱患的能力和應急處置能力，切實從根本上營造良好的安全環(huán)境，為潮安區(qū)經(jīng)濟發(fā)展保駕護航。

▍ 來 源 ：潮安區(qū)應急管理局、每日安全隱患排查