病史描述

患者女性，66歲。2022年6月無明顯誘因出現(xiàn)近期記憶力減退，同時出現(xiàn)走路不穩(wěn)、語言不利、頭暈。2022年7月頭部MRI檢查提示左顳枕頂葉強化影，大小約39*41*58mm，周圍水腫明顯（圖1）?；颊呓邮芰Ⅲw定向活檢術，術后病理：彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），免疫組化標記提示腫瘤細胞起源于非生發(fā)中心B細胞（hans模型）。

圖1：2022年7月活檢術前MRI提示顳枕頂葉大片異常信號，強化明顯，伴有周圍水腫。

初次治療

2022年7月患者開始于我科（首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神經(jīng)腫瘤化療中心）接受以大劑量甲氨蝶呤為基礎的方案化療，4周期后腫瘤全消。共化療16周期，末次化療時間為2023年8月。化療結(jié)束時復查MRI提示顱內(nèi)未見明顯異常信號。療效評價CR（圖2）。此后停止治療并規(guī)律復查。

圖2：2023年9月化療結(jié)束時復查MRI未見明顯異常信號，提示腫瘤全消。

復發(fā)后治療

化療結(jié)束1年4個月時（2024年12月）復查頭MRI提示左額葉可見片狀不均勻強化影，考慮腫瘤復發(fā)（圖3）。經(jīng)過我科評估后，采取免疫檢查點抑制劑治療。

圖3：2024年12月（化療結(jié)束1年4個月）頭MRI提示左額葉可見片狀不均勻強化影，考慮腫瘤復發(fā)。

8周期免疫治療后復查頭部MRI（2025年4月）提示原左額葉異常強化影消失（圖4）。右顳頂葉異常信號影。患者病情平穩(wěn)，無新發(fā)神經(jīng)功能缺損，建議繼續(xù)原方案治療。15周期免疫治療后復查頭部MRI（2025年7月）提示右顳頂葉異常信號影明顯縮小，未見其他異常信號（圖5）。

圖4：2025年4月，8周期免疫治療后復查頭MRI提示右顳頂葉復發(fā)病灶范圍增大，原左額葉復發(fā)病灶消失。

圖5：2025年7月，15周期免疫治療后，右顳頂葉復發(fā)病灶明顯縮小。

患者繼續(xù)接受原方案治療，23周期免疫治療后復查頭部MRI（2025年11月）提示右顳頂葉異常強化全消。顱內(nèi)其他部位未見明顯異常信號（圖6）。治療過程中患者未出現(xiàn)不可耐受不良反應。治療4個月時出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢，經(jīng)口服及外用激素后皮疹消退。后出現(xiàn)垂體功能減退，給予小劑量激素替代治療。

圖6：2025年11月，23周期免疫治療后，顱內(nèi)異常強化全消。

專家點評

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤惡性程度高，治療首選立體定向活檢手術明確病理。在確診后，如果患者能夠耐受，首選大劑量甲氨蝶呤為基礎的方案化療。該患者經(jīng)過大劑量甲氨蝶呤為基礎的標準方案化療4周期后腫瘤全消，經(jīng)過16周期化療后停止化療。但在治療結(jié)束1年4個月時腫瘤復發(fā)。對于復發(fā)的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，目前無最佳治療方案。如復發(fā)時間間隔在1年以上，可考慮再次應用大劑量甲氨蝶呤為基礎的方案化療、其他方案治療或入組臨床試驗。該患者異常信號范圍逐漸增大，不除外為免疫治療后的假性進展。繼續(xù)治療后腫瘤全消，療效顯著，且不良反應可以耐受。免疫檢查點抑制劑對原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的療效和安全性值得進一步研究。