作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者王先生因“發(fā)熱1周，加重伴意識障礙1天”至市醫(yī)院急診就醫(yī)，初步診斷為：膿毒癥、重癥肺炎、呼吸衰竭、糖尿病，醫(yī)院予氣管插管，美羅抗感染等對癥支持治療，病情仍重，次日急診留觀住院治療。5日后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，診斷為：重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、II型呼吸衰竭、代謝性酸中毒呼吸性堿中毒、急性肝損害、血小板減少低蛋白血癥、脊髓損傷恢復(fù)期、雙下肢癱、2型糖尿病、高血壓3級極高危組。1個月后，發(fā)現(xiàn)患者肛周局部紅腫，8X10cm，中心部皮膚破潰，普外科會診，考慮患者膿腫尚未完全形成，暫不予切開引流治療。次日患者肛周膿腫破潰，大小5X5cm，普外科會診醫(yī)生給予患者膿腫切開引流術(shù)。

ICU期間，醫(yī)院對患者實施了雙上肢保護性約束，患者家屬簽署了《住院患者安全告知書及?？谱o理健康教育》，其中包括實施保護性約束內(nèi)容。1月后患者出院，出院診斷為：肛周膿腫，脊髓損傷恢復(fù)期，雙下肢癱，骶尾部壓瘡，2型糖尿病，高血壓3級，極高危組。后續(xù)患者因右手環(huán)小指麻木活動受限，在其他醫(yī)院就診及住院治療，醫(yī)院因“肘管綜合征（右）”，對其行“右尺神經(jīng)探查松解術(shù)”。5年后復(fù)查，肌電圖：右尺神經(jīng)損傷，手肌受損較重度，傳導(dǎo)功能受阻（較前次肌電圖檢查有少許恢復(fù)）。

王先生認為醫(yī)院允許公司護工進入重癥監(jiān)護室工作，致使其出現(xiàn)二次感染（肛周膿腫）及二次損傷（尺神經(jīng)損傷）。其與該公司并未產(chǎn)生直接關(guān)聯(lián)，護理員工不屬于醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，不具備進入重癥監(jiān)護室參與醫(yī)務(wù)工作的資質(zhì)，起訴要求市醫(yī)院及公司連帶賠償其各項損失共計40余萬元。

法院審理

醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定意見認為，患者病情危重，前5日一直在急診留觀部住院，未見呼吸科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室會診記錄，未能盡快轉(zhuǎn)入ICU搶救治療，存在過錯?；颊呦蹈呶唤匕c，有多年糖尿病史，本次是以重癥肺炎入院，系感染的高發(fā)人群。醫(yī)方對一級護理患者未予高度關(guān)注，未有效控制血糖、未及時發(fā)現(xiàn)肛周膿腫，存在過錯。保護性約束的實施是危重病人治療過程中合理的措施，約束實施頻率應(yīng)在護理記錄中記載，但醫(yī)方提供的病歷原件中未收錄護理記錄單?；颊咦≡翰v中均未有尺神經(jīng)損傷相關(guān)主訴、會診、檢查的記錄，患者尺神經(jīng)損傷的發(fā)生原因和時間不明確，無法判定尺神經(jīng)損傷與住院醫(yī)療過程中使用保護性約束的準確關(guān)系。醫(yī)方應(yīng)對肛周膿腫延遲治愈負有一定責(zé)任，醫(yī)方的診療行為過錯與患者的尺神經(jīng)損傷的后果之間不存在因果關(guān)系，不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。

一審法院認為，患者雖對鑒定意見提出異議，但未提交充分的證據(jù)加以反駁。根據(jù)鑒定意見，醫(yī)院應(yīng)當就其對患者的肛周膿腫延遲治愈承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?；颊咧鲝埞疚幢M到護理義務(wù)，但未提交充分證據(jù)加以證明，故對其要求某公司賠償其損失的訴訟請求，不予支持。綜合考慮患者自身疾病情況及醫(yī)院的過錯程度，對患者因該疾病治療所產(chǎn)生的相關(guān)損失中的合理費用予以支持，精神損害撫慰金不予支持。判決醫(yī)院賠償患者經(jīng)濟損失10000元。

患者不服，提起上訴。其認為醫(yī)院允許公司護工進入重癥監(jiān)護室有悖于規(guī)范的要求，依據(jù)《民法典》第1222條，產(chǎn)生不良后果應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。一審法院對于醫(yī)院允許無資質(zhì)人員從事重癥監(jiān)護室護理工作這一關(guān)鍵違規(guī)事實，未給予應(yīng)有的重視與充分的法律評判。醫(yī)院辯稱，對于護理人員是否可以進入ICU，目前沒有明確禁止性規(guī)定，但有明確要求護理人員不得參與醫(yī)療行為。護理人員僅僅參與生活護理，護士確認藥沒有問題，護工進行喂藥。

二審法院認為，患者提出的護理人員不應(yīng)進入重癥監(jiān)護室的問題，未提供相關(guān)禁止性規(guī)定，其也已向相關(guān)機構(gòu)投訴，等待答復(fù)；其也沒有證據(jù)證明護理人員進入重癥監(jiān)護室與其損害后果之間存在因果關(guān)系，故其以此否定一審判決，依據(jù)不足。

判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）是與“死神”搶時間和搶生命的臨床學(xué)科，在重癥監(jiān)護室（以下簡稱“ICU”）這個被譽為生命最后一道防線的特殊空間里，每一項操作都關(guān)乎患者的生死安危。在醫(yī)療糾紛司法實踐中， ICU因其診療行為的高度專業(yè)性、侵入性、緊急性與患者病情的極端危重性，歷來是醫(yī)患矛盾的重災(zāi)區(qū)之一。這里集中了最危重的患者、最復(fù)雜的診療手段、最密集的醫(yī)療干預(yù)，也承載著家屬最沉重的期望與焦慮。

從目前的行業(yè)規(guī)范來看，國家層面尚未出臺專門針對ICU護工準入的禁止性規(guī)定，但這并不意味著醫(yī)院可以隨意允許護工進入ICU。ICU收治的患者病情危重、免疫力低下、治療干預(yù)措施多，對環(huán)境的潔凈度和感染防控要求極高，過多人員進入會顯著增加交叉感染的風(fēng)險；同時，ICU內(nèi)的診療操作具有高度專業(yè)性和復(fù)雜性，需要醫(yī)護人員集中精力進行救治，外部人員的介入可能干擾診療秩序，甚至引發(fā)安全隱患。因此，ICU應(yīng)當建立比普通病房更為嚴格的管理制度和操作規(guī)范。

具體到護工管理，ICU應(yīng)當有特別規(guī)定。護工的進入應(yīng)當經(jīng)過嚴格審核和專門培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括ICU的基本知識、感染控制要求、患者安全注意事項等。護工的工作應(yīng)當有明確限定，只能從事非技術(shù)性、非醫(yī)療性的生活護理輔助工作，且所有工作都應(yīng)當在專業(yè)護士的直接指導(dǎo)和監(jiān)督下進行。護工的工作情況應(yīng)當有詳細記錄，包括工作時長、工作內(nèi)容、患者反應(yīng)等，以便追溯和評估。此外，ICU還應(yīng)當建立護工工作的監(jiān)督機制，定期對護工進行考核，對不符合要求的人員及時清退。這些管理措施的落實，需要醫(yī)療機構(gòu)投入相應(yīng)的資源和精力，但從長遠看，這是保障患者安全、提升醫(yī)療質(zhì)量、防范法律風(fēng)險的必然要求。

本案中患者發(fā)生肛周膿腫，雖然鑒定認為與護工進入重癥監(jiān)護室無直接因果關(guān)系，但這一事件仍然暴露出醫(yī)院在感染預(yù)防和監(jiān)測方面的不足。對于高位截癱合并糖尿病的重癥患者，皮膚護理和感染預(yù)防應(yīng)當是護理工作的重點之一，醫(yī)院未能及時發(fā)現(xiàn)和處理肛周紅腫破潰，反映出護理觀察和記錄的不細致。這種基礎(chǔ)護理的疏忽，往往比是否使用護工這一問題更為根本，也更容易導(dǎo)致不良后果。因此，醫(yī)療機構(gòu)在關(guān)注護工管理這一新興問題的同時，仍不能忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的提升，兩者應(yīng)當并行不悖、相輔相成。

2025年4月，國家衛(wèi)生健康委等三部門聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)院免陪照護服務(wù)試點工作方案》中明確規(guī)定，醫(yī)療護理員不屬于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，要在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，協(xié)助為生活部分自理或完全不能自理以及行動受限住院患者提供助餐、助潔、助浴等生活照護服務(wù)，不得從事醫(yī)療護理專業(yè)技術(shù)性工作，不得替代醫(yī)務(wù)人員工作。該方案的解讀文件進一步強調(diào)，醫(yī)療護理員的工作核心是生活照護，而非醫(yī)療護理，其服務(wù)行為必須在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下進行，且試點醫(yī)院需對醫(yī)療護理員實施統(tǒng)一培訓(xùn)管理，確保其掌握基本的服務(wù)技能和院感防控知識。這一規(guī)定為護工的執(zhí)業(yè)范圍劃定了清晰的紅線，即凡是涉及醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的操作，如病情觀察、藥物注射、傷口處理、專業(yè)翻身叩背等，均不屬于護工的執(zhí)業(yè)范圍，只能由護士或其他醫(yī)務(wù)人員實施。

本案中醫(yī)院辯稱“護工僅僅參與生活護理，護士確認藥沒有問題，護工進行喂藥”，這一行為是否符合規(guī)范值得商榷。喂藥行為并非單純的生活照護，而可能涉及醫(yī)療護理專業(yè)技術(shù)范疇。給藥護理屬于基礎(chǔ)護理服務(wù)的重要組成部分，護士在給藥前需嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，確認患者身份、藥物名稱、劑量、用法等關(guān)鍵信息，給藥過程中需觀察患者反應(yīng)，確保用藥安全。本案中醫(yī)院雖然主張“護士確認藥沒有問題后護工進行喂藥”，但護工并非專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員，不具備判斷用藥過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險的能力，也無法及時處理給藥后的不良反應(yīng)。更重要的是，該《方案》附件中明確醫(yī)療護理員生活照護服務(wù)參考內(nèi)容，僅包含協(xié)助餐前洗手、準備進食用品等基礎(chǔ)服務(wù)，并未將喂藥納入其中。這意味著，即使有護士的前期確認，護工實施喂藥行為也超出了其法定的執(zhí)業(yè)范圍。

在當前法律框架下，雖然護工進入ICU未被明確禁止，但醫(yī)療機構(gòu)絕不能因此而放松管理。相反，基于對患者安全的高度負責(zé)和對法律風(fēng)險的理性防范，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當主動制定并執(zhí)行嚴格的護工管理制度，明確護工的工作邊界，加強培訓(xùn)和監(jiān)督，完善記錄和評估。同時，立法機關(guān)和監(jiān)管部門也應(yīng)當關(guān)注實踐中的新問題，適時完善相關(guān)法律法規(guī)，為護工管理和醫(yī)療質(zhì)量安全提供更清晰的規(guī)范指引。只有各方共同努力，才能構(gòu)建更加安全、規(guī)范、和諧的醫(yī)療環(huán)境，真正實現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者健康的目標。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）