案件背景

2021年，江西的張先生購(gòu)買了一款重大疾病保險(xiǎn)。然而，在2023年的一次體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺存在問(wèn)題，隨后前往醫(yī)院住院治療。出院診斷結(jié)果顯示為甲狀腺惡性腫瘤，并進(jìn)行了闌尾切除術(shù)?；诖饲闆r，張先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金賠付。

保險(xiǎn)公司拒賠理由

保險(xiǎn)公司在接到理賠申請(qǐng)后進(jìn)行了調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)張先生在投保前（即2020年11月8日）曾在甲狀腺乳腺門(mén)診就診，診斷結(jié)果為“甲狀腺結(jié)節(jié)”，彩超檢查顯示“甲狀腺左側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)，擬TI-RADS 4a級(jí)；甲狀腺峽部低回聲結(jié)節(jié)，擬TT-RADS 3級(jí)；雙側(cè)頸部（Ⅰ、Ⅲ區(qū)）多發(fā)性淋巴結(jié)腫大”。

此外，2020年11月9日的病理診斷鏡下見(jiàn)部分濾泡上皮早片分布，細(xì)胞輕中度異型，提示腫瘤性病變待排。如果當(dāng)時(shí)張先生如實(shí)告知這些信息，根據(jù)相關(guān)條款，重疾險(xiǎn)將延期至診治后可除外甲狀腺腫瘤保險(xiǎn)責(zé)任，而醫(yī)療保險(xiǎn)則會(huì)延期至診治后或除外甲狀腺疾病保險(xiǎn)責(zé)任。

基于上述事實(shí)及相關(guān)條款約定，保險(xiǎn)公司作出了以下理賠決定：

1、本次事故難以給付重大疾病保險(xiǎn)金；

2、對(duì)于XX終身重大疾病保險(xiǎn)，甲狀腺腫瘤及其并發(fā)癥不在本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)；如被保險(xiǎn)人因甲狀腺疾病及其并發(fā)癥治療，對(duì)于百萬(wàn)無(wú)憂醫(yī)療保險(xiǎn)本公司不承擔(dān)責(zé)任。

律師介入

面對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠決定，張先生感到非常困惑和無(wú)助。于是，他找到了我們專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師團(tuán)隊(duì)。律師何帆和陳偉經(jīng)過(guò)詳細(xì)研討，并作為代理律師提出了非常專業(yè)的代理意見(jiàn)。他們認(rèn)為，雖然張先生在投保時(shí)未如實(shí)告知健康狀況，但該信息并非故意隱瞞，且對(duì)保險(xiǎn)公司是否承保及保費(fèi)設(shè)定沒(méi)有直接影響。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

在保險(xiǎn)理賠律師團(tuán)隊(duì)的努力下，雙方最終同意通過(guò)法院進(jìn)行調(diào)解。經(jīng)過(guò)多輪協(xié)商，保險(xiǎn)公司最終同意賠付大部分保險(xiǎn)金。成功維護(hù)了張先生的合法權(quán)益。

保險(xiǎn)拒賠律師團(tuán)隊(duì)寄語(yǔ)

此次事件再次提醒廣大消費(fèi)者，在購(gòu)買任何類型的保險(xiǎn)產(chǎn)品之前，務(wù)必仔細(xì)閱讀條款內(nèi)容，并盡可能提供準(zhǔn)確完整的個(gè)人信息。同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)了選擇專業(yè)法律服務(wù)的重要性，在遇到爭(zhēng)議時(shí)能夠及時(shí)尋求幫助，以保障自身利益不受損害。通過(guò)專業(yè)的法律援助，可以有效解決保險(xiǎn)理賠中的糾紛，確?？蛻舻暮戏?quán)益得到充分保護(hù)。