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一句被忽視33年的主訴，如何成為腎病謎案的突破口

撰文丨斑斑

編者按：

48歲女性，近3個(gè)月反復(fù)全身乏力、活動(dòng)后加重，2個(gè)月來雙下肢水腫逐漸加重，還出現(xiàn)泡沫尿、體重下降2-3kg——這些典型的腎病綜合征表現(xiàn)，本應(yīng)指向常見的腎小球疾病，但一系列篩查卻讓臨床團(tuán)隊(duì)陷入困惑：感染、自身免疫病、腫瘤等常見誘因均被排除，腎超聲未見明顯異常，而患者身上一個(gè)持續(xù)33年的特殊體征，最終揭開了這場(chǎng)罕見腎病的真相。

看似普通的腎病綜合征，卻藏著不尋常的體征

患者女性，因“全身乏力3個(gè)月，雙下肢水腫、泡沫尿2個(gè)月”就診于腎病科。入院主訴清晰：乏力呈持續(xù)性，稍活動(dòng)即感疲憊；雙下肢水腫從腳踝蔓延至小腿，按壓有凹陷，且尿液中泡沫明顯增多，未出現(xiàn)肉眼血尿、尿頻尿急等癥狀；近2個(gè)月體重非刻意下降2-3kg，無發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等伴隨表現(xiàn)。

常規(guī)查體顯示，患者面色蒼白，BMI僅18.4（偏瘦），雙側(cè)下肢凹陷性水腫；但核心異常集中在血管體征：左側(cè)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，左側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，右側(cè)頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈可聞及血管雜音；四肢血壓嚴(yán)重不對(duì)稱——右上肢153/132mmHg，左上肢90/60mmHg，右下肢195/74mmHg，左下肢128/92mmHg。這一“脈搏異常+血壓不對(duì)稱”的體征，與常規(guī)腎病綜合征患者的查體表現(xiàn)截然不同，讓臨床團(tuán)隊(duì)意識(shí)到，患者的問題絕非單純的腎小球疾病。

實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步提供線索：血常規(guī)提示輕度貧血（血紅蛋白110g/L），腎功能、甲狀腺功能正常；但腎病相關(guān)指標(biāo)異常顯著——血清白蛋白24g/L，24小時(shí)尿蛋白定量3g，尿沉渣示白蛋白3+，符合腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；炎癥指標(biāo)明顯升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）86mg/L、紅細(xì)胞沉降率（ESR）47mm/h，提示存在慢性炎癥。

為明確腎病綜合征病因，團(tuán)隊(duì)完善了全面篩查：抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗磷脂酶A2受體抗體（抗PLA2R）等自身免疫指標(biāo)均陰性，血清免疫電泳、尿本周蛋白排除漿細(xì)胞病；結(jié)核、乙肝、丙肝、HIV等感染篩查陰性；大便隱血、胃鏡、全身PET-CT排除消化道及全身腫瘤（圖1）；腎超聲+腎動(dòng)脈多普勒僅提示雙腎大小不對(duì)稱（右腎9.6cm，左腎11.4cm），無腎動(dòng)脈狹窄、腎臟結(jié)構(gòu)異常。

圖1 放射學(xué)影像

所有指向“常見腎小球疾病”的線索均中斷，而患者那句“我從15歲起就被診斷為‘無脈病’，一直沒正規(guī)治”的表述，成為破解謎題的關(guān)鍵。

33年未規(guī)范治療的“無脈病”，竟是腎病的幕后推手

追溯病史，患者15歲時(shí)因“上肢脈搏消失、四肢血壓差異顯著”，結(jié)合CT血管造影（CTA）結(jié)果，被診斷為“Takayasu動(dòng)脈炎（Numano分型5型）”，影像學(xué)顯示主動(dòng)脈及其多支分支存在彌漫性狹窄、閉塞。但此后患者僅接受過6個(gè)月的替代治療，長(zhǎng)期未規(guī)律使用免疫抑制劑，僅通過定期CTA監(jiān)測(cè)病情，2013-2023年間的多次CTA均提示血管病變逐漸進(jìn)展，累及胸腹腔內(nèi)多支大血管。

為厘清“無脈病”與腎病的關(guān)聯(lián)，團(tuán)隊(duì)完善了全身血管影像學(xué)檢查：全腹CTA顯示雙側(cè)椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈重度狹窄，腸系膜上動(dòng)脈起始部狹窄，左腎動(dòng)脈近閉塞，主動(dòng)脈伴動(dòng)脈瘤樣鈣化；經(jīng)股動(dòng)脈冠脈、肺及外周血管造影進(jìn)一步證實(shí)，患者存在多支大血管狹窄、閉塞，符合“無脈病”的典型影像學(xué)特征。

此時(shí)，臨床團(tuán)隊(duì)將目光聚焦于“慢性炎癥誘導(dǎo)的繼發(fā)性腎病”，決定行腎穿刺活檢——這是明確診斷的最后一步。腎穿刺結(jié)果顯示：腎小球系膜區(qū)顯著擴(kuò)張，可見大量淡染無定形嗜酸性沉積物，過碘酸-希夫（PAS）染色弱陽性，瓊斯銀染陰性，剛果紅染色在偏振光下呈蘋果綠雙折光，免疫組化提示血清淀粉樣A蛋白（SAA）陽性（圖2），最終確診為AA型繼發(fā)性淀粉樣變性。

圖2 腎活檢圖像

結(jié)合患者33年的“無脈病”病史、慢性炎癥狀態(tài)及腎穿刺結(jié)果，臨床團(tuán)隊(duì)最終明確核心診斷：“無脈病”合并繼發(fā)性AA型淀粉樣變性，進(jìn)而導(dǎo)致腎病綜合征。

罕見并發(fā)癥的治療挑戰(zhàn)：免疫抑制+生物制劑+血管介入

“無脈病”即大動(dòng)脈炎（TA），是一種罕見的慢性肉芽腫性大血管炎，年發(fā)病率僅1-2/100萬，好發(fā)于東南亞裔中青年女性，主要累及主動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致血管狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤；而AA型淀粉樣變性是慢性炎癥驅(qū)動(dòng)的繼發(fā)性病變，由肝細(xì)胞產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白SAA異常沉積所致，在TA患者中尤為罕見——美國(guó)、中國(guó)的大樣本研究中，TA合并腎AA淀粉樣變性的患病率為0，僅俄羅斯隊(duì)列報(bào)道3.9%的患病率[2]。

針對(duì)該患者的治療，團(tuán)隊(duì)采取“抗炎+免疫抑制+血管介入”的綜合方案：初始給予口服潑尼松（起始劑量1 mg/kg/d），聯(lián)合霉酚酸酯（MMF）作為基礎(chǔ)免疫抑制治療，并加用生物制劑阿達(dá)木單抗（adalimumab），每?jī)芍芷は伦⑸?0mg，以強(qiáng)化控制慢性炎癥狀態(tài)，降低SAA水平，從而遏制淀粉樣物質(zhì)進(jìn)一步沉積

治療4周后，患者炎癥指標(biāo)顯著下降（CRP從47mm降至1.4mm），血清白蛋白升至29g/L；3個(gè)月時(shí)24小時(shí)尿蛋白降至1.9g，激素逐漸減量；6個(gè)月時(shí)，患者血管炎活動(dòng)控制穩(wěn)定，接受左鎖骨下動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）+支架置入術(shù)，術(shù)后四肢血壓不對(duì)稱顯著改善（右肱動(dòng)脈血壓從70/49mmHg升至123/54mmHg）；12個(gè)月隨訪時(shí)，24小時(shí)尿蛋白進(jìn)一步降至1.2g，血清白蛋白維持在30g/L，僅CRP因中斷阿達(dá)木單抗略有回升，重啟后炎癥指標(biāo)再次控制。

臨床啟示：罕見病疊加，需警惕“非典型”腎病誘因

這例病例為臨床診療敲響了警鐘：

1. 腎病綜合征并非均指向原發(fā)性腎小球疾病，對(duì)于常規(guī)篩查陰性的患者，需追溯長(zhǎng)期慢性炎癥病史，尤其是罕見血管炎病史。TA雖以大血管受累為主，腎受累常見但多為缺血性、高血壓性損傷，腎小球病變導(dǎo)致腎病綜合征罕見，而AA淀粉樣變性是其中最易被忽視的類型。

2. TA合并AA淀粉樣變性的預(yù)后較差，因此對(duì)于未規(guī)范治療的TA患者，即使無腎病表現(xiàn)，也需定期監(jiān)測(cè)尿蛋白、血清白蛋白及炎癥指標(biāo)，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)可逆轉(zhuǎn)或延緩淀粉樣物質(zhì)沉積。

3. 綜合治療是關(guān)鍵：針對(duì)TA繼發(fā)AA型淀粉樣變性的治療核心在于雙重干預(yù)：一是控制基礎(chǔ)炎癥以減少SAA生成，二是處理結(jié)構(gòu)性血管病變以保護(hù)終末器官功能。傳統(tǒng)治療以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)，常聯(lián)合甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或MMF等免疫抑制劑。近年來，生物制劑如腫瘤壞死因子α（TNF-α）拮抗劑（如阿達(dá)木單抗）在難治性TA中顯示出良好療效[2,3]。

從看似普通的腎病綜合征到33年未規(guī)范治療的大動(dòng)脈炎，再到罕見的繼發(fā)性AA淀粉樣變性，這例病例印證了腎病診療中“追根溯源”的重要性。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型、常規(guī)篩查陰性的腎病患者，切勿忽視看似無關(guān)的既往病史和特殊體征——那些隱藏在常規(guī)視野之外的，或許才是疾病的真正元兇。

參考文獻(xiàn)：

[1] Mukhin N, Smitienko I, Novikov P, et al. AA Amyloidosis in a Cohort of 128 Patients with Takayasu’s Arteritis. J Vasc 2017;03:120.

[2] Regola F, Uzzo M, Toniati P, et al. Novel Therapies in Takayasu Arteritis. Front Med 2022;8:814075.

[3]Schmidt J, Kermani TA, Bacani AK, et al. Diagnostic features, treatment, and outcomes of Takayasu arteritis in a US cohort of 126 patients. Mayo Clin Proc 2013;88:822–30.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界腎病頻道

責(zé)任編輯：銀子

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