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在冬季，咳嗽是一個(gè)常見(jiàn)的癥狀，尤其在流感和感冒高發(fā)期間。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，合理使用咳嗽藥物是十分重要的。近年有關(guān)感冒和急性鼻副鼻竇炎的診治積累了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是全球新型冠狀病毒感染(coronavirus disease 2019,COVID-19)大流行以來(lái)，人類(lèi)對(duì)呼吸系統(tǒng)病毒感染的診治有了更加深入的認(rèn)識(shí)。

一、普通感冒

2023年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)急診感染組正式發(fā)布《成人普通感冒診斷和治療臨床實(shí)踐指南（2023）》中指出：

對(duì)于成人普通感冒相關(guān)急性咳嗽(acute cough associated with common cold,CACC)應(yīng)如何對(duì)癥治療？

推薦意見(jiàn)16：CACC不建議單用NSAID（包括布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚）、抗組胺藥（如苯海拉明）和祛痰藥（如乙酰半胱氨酸和羧甲司坦）鎮(zhèn)咳（中質(zhì)量證據(jù)）。

推薦意見(jiàn)17：對(duì)于＞18歲的患者，若CACC對(duì)生活起居影響過(guò)大，難以忍受，建議首選含蜂蜜制劑或右美沙芬鎮(zhèn)咳。若效果仍然不佳，建議短期服用（＜5 d）福爾可定對(duì)癥（中質(zhì)量證據(jù)）。

推薦意見(jiàn)18：福爾可定與季氨神經(jīng)肌肉阻滯劑（neuromuscular blocking agents,NMBAs）存在交叉過(guò)敏。若2年內(nèi)應(yīng)用過(guò)NMBAs的咳嗽患者，反對(duì)推薦福爾可定鎮(zhèn)咳。服用福爾可定2年內(nèi)，禁忌再用NMBAs（高質(zhì)量證據(jù)）。

CACC機(jī)制涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，需要綜合治療，單用鎮(zhèn)咳藥療效有限。對(duì)于無(wú)糖尿病且CACC難以忍受的患者，可選擇單用蜂蜜或含蜂蜜右美沙芬糖漿和福爾可定糖漿鎮(zhèn)咳，鑒于感冒癥狀5 d后會(huì)逐步緩解，右美沙芬和福爾可定等中樞性鎮(zhèn)咳劑只能短期應(yīng)用。若影像學(xué)檢查無(wú)異常，感冒后咳嗽時(shí)間超過(guò)3周（且＜8周），應(yīng)鑒別是否為“感染后咳嗽”這一特殊疾病，并按相關(guān)指南進(jìn)行治療。

病毒感染是感冒的主要病因。

臨床表現(xiàn)：除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀少見(jiàn)。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。

藥物治療：

不推薦常規(guī)單獨(dú)使用中樞性止咳藥物（如右美沙芬、可待因）。

推薦成人使用含第一代抗組胺藥物、減充血?jiǎng)┘版?zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑，治療伴有咳嗽的普通感冒。

減充血?jiǎng)┡c第一代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解咳嗽，改善打噴嚏、鼻塞等癥。

單用第一代抗組胺藥物治療無(wú)明顯臨床獲益。

無(wú)發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不推薦使用非甾體抗炎藥物治療。

二、急性氣管－支氣管炎

病毒感染是急性氣管－支氣管炎最常見(jiàn)的病因，少部分可由細(xì)菌引起。

臨床表現(xiàn)：初期常為上呼吸道感染癥狀，隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，細(xì)菌感染者?？赛S膿痰；病程常自限，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2~3周。

藥物治療：

劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，有痰而不易咳出者推薦使用祛痰藥物或黏痰溶解劑。

緩釋愈創(chuàng)甘油醚可緩解急性呼吸道感染的癥狀。

不推薦常規(guī)給予抗菌藥物治療。

對(duì)于咳黃膿痰的急性氣管?支氣管炎患者，建議給予抗菌藥物治療。

有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者，可考慮給予口服抗菌藥物。

溫馨提示：愈創(chuàng)木酚甘油醚：美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）唯一批準(zhǔn)的祛痰藥物?？纱碳の葛つ?，反射性引起氣道分泌物增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支氣管舒張作用，達(dá)到增強(qiáng)黏液排出的效果。

三、感冒后咳嗽

當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，持續(xù)3~8周，X線胸片檢查無(wú)明顯異常者稱(chēng)之為感染后咳嗽（PIC）。其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn)，又稱(chēng)為“感冒后咳嗽”。

藥物治療：

對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑取?/p>

復(fù)方甲氧那明治療感染后咳嗽有一定效果。

不建議使用吸入性糖皮質(zhì)激素和孟魯司特鈉治療。

溫馨提示：復(fù)方甲氧那明：含甲氧那明（β-腎上腺素受體激動(dòng)藥）、那可?。ㄦ?zhèn)咳藥）、氨茶堿（平喘藥）、氯苯那敏（抗組胺藥）。復(fù)方甲氧那明含有氨茶堿。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素）、氟喹諾酮類(lèi)（依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）、克林霉素等可降低茶堿清除率，增高其血藥濃度，避免與復(fù)方甲氧那明聯(lián)用！

四、鼻后滴流綜合征（PNDS）

由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱(chēng)鼻后滴流綜合征。

臨床表現(xiàn)：

慢性咳嗽，以白天或體位轉(zhuǎn)變后咳嗽為主，入睡后較少；有鼻部和咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史。

藥物治療：

1.非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒引起的鼻后滴流綜合征：推薦首選口服第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┲委煛?/p>

2.變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒引起的鼻后滴流綜合征：推薦首選鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療。白三烯受體拮抗劑治療變應(yīng)性鼻炎有效。

3. 慢性鼻竇炎引起的鼻后滴流綜合征：

推薦應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術(shù)。

對(duì)于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治療。

鼻用減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不良反應(yīng)。鼻用減充血?jiǎng)┋煶桃话?lt;1周。建議聯(lián)合應(yīng)用第一代口服抗組胺藥和鼻用減充血?jiǎng)?，療?~3周。

黏液溶解劑（羧甲司坦/厄多司坦）治療慢性鼻竇炎可能使患者獲益。

生理鹽水鼻腔沖洗對(duì)慢性鼻竇炎治療有效。

五、胃食管反流性咳嗽（GERC）

因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于GERD的一種特殊類(lèi)型，是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。

臨床表現(xiàn)：

咳嗽大多發(fā)生在日間、直立位以及體位變換時(shí)，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。

除咳嗽外，40%~68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一癥狀。

藥物治療：

1、抑酸藥物：推薦抑酸藥物，包括PPI（奧美拉唑等）和鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻斷劑（伏諾拉生）作為GERC的首選治療方法。PPI的抑酸效果和癥狀緩解速度佳，但需餐前半小時(shí)或1h服用。無(wú)PPI時(shí)也可選用H2受體拮抗劑。

2、促胃動(dòng)力藥：促胃動(dòng)力藥（莫沙必利等）對(duì)緩解GERD相關(guān)癥狀可能有效，建議對(duì)于GERC患者，可在抑酸基礎(chǔ)上聯(lián)用促胃動(dòng)力藥?？狗戳髦委煰煶讨辽?周，逐步減量。

六、咳嗽變異性哮喘（CVA）

CVA是哮喘的一種特殊類(lèi)型，是慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因，國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一。

臨床表現(xiàn)：

咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，但存在氣道高反應(yīng)性。

主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。

藥物治療：

推薦吸入ICS聯(lián)合支氣管舒張劑，如長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，或單用ICS治療。

長(zhǎng)期吸入激素可能有助于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生。

白三烯受體拮抗劑（孟魯司特）治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥。

七、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）

EB是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，占慢性咳嗽病因的13%~22%。

臨床表現(xiàn)：

主要為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽。

患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o(wú)喘息、呼吸困難等氣流受限相關(guān)癥狀。

痰嗜酸粒細(xì)胞增高是必要診斷依據(jù)。

藥物治療：

EB對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS（丙酸氟替卡松氣霧劑等）治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上。

初始治療可聯(lián)合口服潑尼松10~20mg/d，持續(xù)3~5d。

半數(shù)以上的EB患者治療緩解后會(huì)復(fù)發(fā)，合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

八、變應(yīng)性咳嗽（AC）

臨床上，某些慢性咳嗽患者具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類(lèi)咳嗽定義為AC。

臨床表現(xiàn)：

刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。

具有下列指征之一：

①有變應(yīng)性疾病史或變應(yīng)原接觸史；

②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；

③血清總IgE或特異性IgE增高。

④糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。

藥物治療：吸入ICS和（或）口服抗組胺藥物治療4周以上，初期可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素（3~5d）。

九、難治性咳嗽

除了不明原因慢性咳嗽，臨床上還有一些有潛在慢性咳嗽病因的患者，但針對(duì)這些病因進(jìn)行治療，咳嗽癥狀無(wú)明顯緩解，稱(chēng)之為難治性慢性咳嗽。

臨床研究結(jié)果顯示神經(jīng)調(diào)節(jié)因子類(lèi)藥物加巴噴丁治療有效，其他藥物如阿米替林，巴氯芬、卡馬西平、普瑞巴林等亦可選用。

霧化吸入利多卡因?qū)εR時(shí)緩解難治性慢性咳嗽有一定的效果。

咳嗽的治療需要考慮多種因素，包括病因、癥狀的嚴(yán)重程度以及患者的特殊情況。醫(yī)生在選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮每種藥物的適應(yīng)癥、效果以及潛在副作用。

參考文獻(xiàn)：

1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)急診感染學(xué)組.成人普通感冒診斷和治療臨床實(shí)踐指南(2023)[J] . 國(guó)際呼吸雜志,2023,43(3):6-31.DOI:10.3760/cma.j. cn131368-20221221-01138.

2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南（2021） [J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2022, 45(1) : 13-46.

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