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非糖尿病酮癥酸中毒如此危重，誰是幕后“加速器”？

撰文：吳櫻

急診室來了一位特殊的患者。一位30多歲的女性，因連續(xù)3天嘔吐、厭食，并出現(xiàn)呼吸急促而被家人緊急送來。她既往有智力障礙和選擇性緘默癥，溝通困難。入院時(shí)，生命體征令人擔(dān)憂：心率高達(dá)186次/分，呼吸38次/分，血壓和血氧尚且穩(wěn)定。但奇怪的是，初步檢查顯示她存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒，陰離子間隙顯著升高，然而她的血糖水平卻完全正常。這顯然不是典型的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。那么，究竟是什么導(dǎo)致了這場(chǎng)危及生命的代謝風(fēng)暴？

急診謎題：高酮無高糖，酸中毒的“例外情況”

入院查體的關(guān)鍵信息的指向性并不明確：無甲狀腺腫大或壓痛，雙肺呼吸音清晰，心率雖快但節(jié)律整齊，腹部平坦柔軟，僅雙下肢有輕度凹陷性水腫。但實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果卻暴露了核心問題：

• 血液系統(tǒng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)28.26×10?/L、血小板441×10?/L，提示明顯炎癥反應(yīng)；

• 酸堿平衡：靜脈血?dú)鈖H 7.048、碳酸氫根3.4mmol/L、陰離子間隙28.6mEq/L（正常8-16mEq/L），符合“嚴(yán)重高陰離子間隙代謝性酸中毒”；

• 代謝指標(biāo)：血清滲透壓324mOsm/kg，尿酮體3+，但血糖僅7.05mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）5.2%，完全排除糖尿病基礎(chǔ)；

• 其他：肝腎功能基本正常，C反應(yīng)蛋白（CRP）43.8mg/L（正常0-1.4mg/L），提示存在感染或應(yīng)激反應(yīng)。

結(jié)合“酸中毒+高酮體+血糖正?！钡娜?lián)征，診療團(tuán)隊(duì)首先考慮“非糖尿病酮癥酸中毒（NDKA）”——這是一類區(qū)別于DKA的代謝急癥，常見誘因包括饑餓、酒精攝入、藥物、妊娠或遺傳代謝病。但常規(guī)NDKA多為輕度，極少出現(xiàn)pH<7.1的嚴(yán)重酸中毒，且患者無飲酒史、無特殊用藥史、尿妊娠試驗(yàn)陰性，遺傳代謝病也無相關(guān)家族史或兒童期發(fā)病證據(jù)。

那么，是什么讓“普通”的NDKA升級(jí)為危及生命的急癥？診療團(tuán)隊(duì)決定進(jìn)一步排查隱藏的代謝異常，而甲狀腺功能檢查的結(jié)果，讓線索逐漸清晰。

溯源之路：從“3天饑餓”到“未被發(fā)現(xiàn)的甲狀腺問題”

患者入院前3天無法正常進(jìn)食，這一“饑餓史”是明確的NDKA誘因——人體在饑餓狀態(tài)下，胰島素分泌受抑，胰高血糖素等反調(diào)節(jié)激素升高，會(huì)促進(jìn)脂肪分解為游離脂肪酸，進(jìn)而在肝臟代謝生成酮體（乙酰乙酸、β-羥丁酸），當(dāng)酮體生成速度超過清除速度時(shí)，就會(huì)引發(fā)酸中毒。但既往研究顯示，單純饑餓性NDKA的酸中毒程度通常較輕，碳酸氫根多在10mmol/L以上，極少需要重癥監(jiān)護(hù)干預(yù)。

就在此時(shí)，甲狀腺功能檢查報(bào)告?zhèn)鱽恚捍偌谞钕偌に兀═SH）<0.01mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（游離T3）9.08pmol/L，游離甲狀腺素（游離T4）32.1pmol/L——典型的“甲亢”表現(xiàn)。進(jìn)一步檢查甲狀腺刺激素受體抗體（TRAb），結(jié)果為24.95IU/L，甲狀腺超聲顯示“無甲狀腺腫大，但多普勒血流輕度增加”，最終確診為“格雷夫斯病”。

但新的疑問隨之而來：患者的甲亢程度僅為“輕中度”——游離T3、T4未超過正常上限2倍，無甲狀腺腫大，也無高熱、意識(shí)障礙等甲狀腺危象表現(xiàn)，為何會(huì)與“饑餓”協(xié)同引發(fā)如此嚴(yán)重的NDKA？

回顧既往文獻(xiàn)，團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)：甲亢作為NDKA誘因的報(bào)道僅有4例，且均為輕度酸中毒，無1例達(dá)到“需血透治療”的嚴(yán)重程度。這一病例，似乎揭示了“甲亢+饑餓”的特殊協(xié)同作用。

機(jī)制拆解：甲亢與饑餓的“致命疊加效應(yīng)”

要解釋這一現(xiàn)象，需從兩者對(duì)“酮體代謝”的雙重影響入手：

1.首先是饑餓的基礎(chǔ)作用：當(dāng)人體持續(xù)缺乏碳水化合物攝入時(shí)，胰島素水平下降，肝臟的“糖異生”（將非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖）能力受限，此時(shí)身體會(huì)啟動(dòng)“脂肪供能”模式——脂肪細(xì)胞分解為游離脂肪酸，進(jìn)入肝臟后經(jīng)“β-氧化”生成乙酰輔酶A；當(dāng)乙酰輔酶A過量時(shí)，會(huì)進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為酮體（β-羥丁酸為主），為大腦等器官供能。

2.而甲亢的“放大效應(yīng)”打破了這一平衡：甲狀腺激素會(huì)通過三個(gè)關(guān)鍵途徑加速酮體生成：

（1）上調(diào)β?腎上腺素能受體：甲狀腺激素可增加脂肪細(xì)胞表面β?受體的表達(dá)，增強(qiáng)去甲腎上腺素等兒茶酚胺的作用，進(jìn)一步促進(jìn)脂肪分解，為肝臟提供更多游離脂肪酸“原料”；

（2）激活肉堿穿梭系統(tǒng)：肉堿是游離脂肪酸進(jìn)入肝細(xì)胞線粒體進(jìn)行β-氧化的“載體”，甲亢會(huì)提高肉堿的活性，加速游離脂肪酸的氧化代謝，直接增加乙酰輔酶A的生成；

（3）增強(qiáng)肝臟酮體合成酶活性：甲狀腺激素可上調(diào)肝臟中“羥甲基戊二酰輔酶A合成酶”等關(guān)鍵酶的表達(dá)，促進(jìn)乙酰輔酶A向酮體轉(zhuǎn)化。

簡(jiǎn)單來說，饑餓為“酮體生成”提供了啟動(dòng)信號(hào)，而甲亢則像“加速器”，讓酮體生成速度遠(yuǎn)超機(jī)體清除能力，最終導(dǎo)致嚴(yán)重酸中毒。這也解釋了為何患者僅3天饑餓，就出現(xiàn)了β-羥丁酸9075μmol/L（正常<300μmol/L）、乙酰乙酸4849μmol/L（正常<100μmol/L）的極端升高——相當(dāng)于正常水平的30-50倍。

診療與啟示：別漏了“隱藏的甲狀腺”

明確診斷后，患者被轉(zhuǎn)入ICU，接受了針對(duì)性治療：

1.糾正酸中毒與酮癥：靜脈輸注含葡萄糖的液體（促進(jìn)胰島素分泌，抑制酮體生成），因初始無法排除有毒酒精中毒，額外進(jìn)行了1次血透，次日酸中毒即明顯緩解；

2.控制甲亢：口服甲巰咪唑15mg/日（抗甲狀腺藥物，抑制甲狀腺激素合成）、碘化鉀50mg/日（抑制甲狀腺激素釋放）；

3.對(duì)癥處理：靜脈輸注蘭地洛爾控制心動(dòng)過速，避免甲亢相關(guān)的心血管并發(fā)癥。

治療34天后，患者康復(fù)出院，出院后繼續(xù)服用2.5mg/日甲巰咪唑維持治療。6個(gè)月隨訪時(shí)，甲狀腺功能已完全正常，血糖及HbA1c仍在正常范圍，徹底排除了“正常血糖性DKA”的可能。

這位患者的經(jīng)歷揭示了一個(gè)容易被忽略的臨床陷阱：一個(gè)常見?。卓海┡c一個(gè)常見狀態(tài)（饑餓）相結(jié)合，可能引發(fā)罕見的危重結(jié)局。它提醒臨床醫(yī)生，在面對(duì)復(fù)雜的代謝紊亂時(shí)，需具備更廣闊的鑒別診斷視野，關(guān)注多種病理生理過程的潛在相互作用，才能撥開迷霧，找到真正的元兇，實(shí)施精準(zhǔn)救治。

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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