11月底，歷時(shí)兩年的DALI輪撞塌巴爾的摩大橋的事故調(diào)查塵埃落地。NTSB發(fā)布最終調(diào)查報(bào)告顯示，事發(fā)原因是一根信號(hào)線外側(cè)多余的標(biāo)簽帶滑落，導(dǎo)致一根電線未完全插入接線端子松動(dòng)，最終觸發(fā)航行中失電并導(dǎo)致失去推進(jìn)與舵效。

在報(bào)告發(fā)布之前，Dali輪船東 Grace Ocean 與船舶管理公司 Synergy Marine 已向美國費(fèi)城聯(lián)邦法院提起訴訟，將韓國 HD Hyundai Heavy Industries（現(xiàn)代重工）告上法庭，指控其因產(chǎn)品責(zé)任和過失需對(duì)該事故負(fù)責(zé)。

然而，近日，現(xiàn)代重工發(fā)布長篇聲明認(rèn)為，第一次失電固然與松動(dòng)導(dǎo)線相關(guān)，但真正把事故推向不可挽回的，是船舶交付后，船東與運(yùn)營商在未經(jīng)批準(zhǔn)情況下對(duì)燃油系統(tǒng)再設(shè)計(jì)/改裝，削弱了冗余與自動(dòng)恢復(fù)能力，從而觸發(fā)第二次失電，最終在臨橋關(guān)鍵窗口徹底失控，直接把責(zé)任矛頭轉(zhuǎn)向船東與船舶管理運(yùn)營方。

NTSB點(diǎn)名標(biāo)簽帶，同時(shí)對(duì)HHI提出SOP整改建議

NTSB在最終報(bào)告中不僅說明了松動(dòng)導(dǎo)線如何觸發(fā)失電，也對(duì)造船方提出了具體整改方向：建議HHI把正確的線號(hào)標(biāo)識(shí)套安裝方法寫入電氣部門標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，確保標(biāo)識(shí)套不會(huì)妨礙導(dǎo)線插入端子排。

這意味著NTSB的結(jié)論并非只指向運(yùn)營端。至少在裝配工藝與質(zhì)量控制層面，造船方需要給出可落地、可復(fù)核的改進(jìn)措施。

HHI陳述的三點(diǎn)關(guān)鍵信息

在最終調(diào)查報(bào)告發(fā)布后，多家外媒轉(zhuǎn)引的聲明中，HHI指責(zé)了船東與船舶運(yùn)營商的失職，主要邏輯鏈條集中在三件事上。

第一，交付時(shí)系統(tǒng)本應(yīng)具備冗余與自動(dòng)恢復(fù)能力。HHI強(qiáng)調(diào)DALI交付時(shí)配置了關(guān)鍵冗余設(shè)計(jì)，尤其在供電與低壓供電層面，船舶配有兩套獨(dú)立變壓器系統(tǒng)，高壓轉(zhuǎn)低壓后為部分關(guān)鍵設(shè)備供電，包括燃油相關(guān)設(shè)備與冷卻系統(tǒng)等。正常情況下只需一套工作，另一套用于備份，系統(tǒng)設(shè)計(jì)目標(biāo)是在異常時(shí)盡快切換，減少船員排故時(shí)間。

第二，HHI把矛頭指向發(fā)電機(jī)燃油供給鏈條的使用方式。HHI在聲明中稱，船舶交付時(shí)用于發(fā)電機(jī)的燃油供給泵具備自動(dòng)重啟能力，但船東與運(yùn)營方并未按設(shè)計(jì)使用這套供油方案，而是讓電動(dòng)沖洗泵承擔(dān)兩臺(tái)在線發(fā)電機(jī)的供油職責(zé)。HHI并進(jìn)一步指稱，沖洗泵主要用于管路清洗和維護(hù)，缺少面向持續(xù)供油工況的關(guān)鍵保護(hù)與監(jiān)測(cè)配置，船上也僅有一臺(tái)，失電后只能人工重啟，因此等于同時(shí)削弱了燃油供給系統(tǒng)的冗余與自動(dòng)恢復(fù)能力，并涉及船級(jí)社規(guī)則層面的合規(guī)問題。

第三，第二次失電才是決定性環(huán)節(jié)。HHI的敘事是：第一次失電發(fā)生后，由于相關(guān)系統(tǒng)處于手動(dòng)模式，船員需要人工切換到另一臺(tái)變壓器恢復(fù)供電；但切換過程中沒有把此前承擔(dān)供油職責(zé)的沖洗泵重新啟動(dòng)，導(dǎo)致在線發(fā)電機(jī)燃油壓力無法恢復(fù)，進(jìn)而觸發(fā)第二次失電。

HHI給出的結(jié)論是，如果變壓器按自動(dòng)模式運(yùn)行，并且燃油供給系統(tǒng)按交付設(shè)計(jì)使用燃油供給泵，電力應(yīng)能在更短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，第二次失電本可避免。

NTSB報(bào)告與HHI觀點(diǎn)有交叉

在這場(chǎng)隔空交鋒中，最值得關(guān)注的是：HHI聲明最尖銳的那部分，并非完全沒有報(bào)告文本支撐。

NTSB最終報(bào)告明確寫到，事故發(fā)生時(shí)沖洗泵被用作DG3和DG4的主要供油泵 primary fuel supply pump，而按設(shè)計(jì)用于發(fā)電機(jī)的供油與增壓泵并未投入使用。NTSB同時(shí)指出，沖洗泵在第一次航行中失電后不會(huì)自動(dòng)重啟，需要船員手動(dòng)重啟；在失電復(fù)電場(chǎng)景下，燃油壓力無法自動(dòng)恢復(fù)，最終導(dǎo)致第二次航行中失電。

另外，NTSB記錄了韓國船級(jí)社的態(tài)度：從入級(jí)要求角度，由于沖洗泵無法在失電后自動(dòng)重啟，它不應(yīng)被視為向發(fā)電機(jī)供油的合規(guī)方案。

NTSB還在相關(guān)材料中記錄了對(duì)運(yùn)營層面的批評(píng)要點(diǎn)，包括對(duì)重要安全功能的繞開以及把沖洗泵作為DG3/DG4供油泵使用等問題。

換句話說，HHI聲明中關(guān)于沖洗泵導(dǎo)致自動(dòng)恢復(fù)能力缺失、第二次失電因此發(fā)生的關(guān)鍵邏輯，與NTSB報(bào)告文本在技術(shù)事實(shí)上存在明顯重疊。爭(zhēng)議的分水嶺主要落在兩點(diǎn)：這類配置改變是否屬于未經(jīng)批準(zhǔn)的系統(tǒng)改動(dòng)，是否構(gòu)成對(duì)船級(jí)社規(guī)則的違反，以及誰應(yīng)對(duì)這種改變承擔(dān)最終責(zé)任。

HHI在12月11日致NTSB的函件中也表達(dá)過立場(chǎng)：如果安全建議只聚焦線號(hào)標(biāo)識(shí)套位置，可能過窄，容易把注意力從更關(guān)鍵的安全實(shí)踐移開。
HHI在信中點(diǎn)名NTSB調(diào)查揭示的核心問題包括維護(hù)保養(yǎng)失敗、未經(jīng)批準(zhǔn)的燃油系統(tǒng)再設(shè)計(jì)改裝、以及船員對(duì)船舶技術(shù)規(guī)格缺乏培訓(xùn)

這也解釋了HHI聲明的策略選擇。在NTSB已經(jīng)將標(biāo)簽帶問題寫入對(duì)HHI的建議清單之后，HHI試圖把外界討論從建造安裝的細(xì)節(jié)，拉回到運(yùn)行階段的持續(xù)適航義務(wù)與變更管理責(zé)任上。

HHI是言之有理，還是混淆視聽？

值得注意的是，HHI在聲明中把敘事重心放在“第二次失電本可避免”，并把原因更多歸結(jié)為運(yùn)營端對(duì)燃油供給鏈條的使用方式；但從NTSB最終報(bào)告的寫法看，事故鏈條的起點(diǎn)仍然被明確指向端子排內(nèi)的松動(dòng)導(dǎo)線，并且NTSB還專門向HHI提出了線號(hào)標(biāo)識(shí)套安裝方法納入SOP的整改建議。

這就留下一個(gè)值得業(yè)內(nèi)繼續(xù)追問的問題：當(dāng)調(diào)查機(jī)構(gòu)已經(jīng)把第一次失電的直接觸發(fā)點(diǎn)與建造環(huán)節(jié)的工藝控制聯(lián)系起來時(shí)，HHI強(qiáng)調(diào)“交付后配置與操作”究竟是在補(bǔ)充一個(gè)同樣重要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，還是在用更復(fù)雜的第二條線索稀釋公眾對(duì)第一次失電根因的關(guān)注？

尤其是，NTSB報(bào)告同時(shí)寫明事故時(shí)沖洗泵被用作DG3/DG4主供油來源、失電后需要人工重啟，且第二次失電與其無法自動(dòng)恢復(fù)燃油壓力有關(guān)。在“第一次失電的觸發(fā)原因”與“第二次失電的放大機(jī)制”之間，責(zé)任討論究竟應(yīng)該如何排序、如何定性，后續(xù)恐怕還要回到證據(jù)鏈本身：到底哪些屬于交付時(shí)的設(shè)計(jì)與裝配質(zhì)量，哪些屬于交付后的配置選擇與管理體系失效。

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