口底多間隙感染，又稱口底蜂窩織炎，是一種累及雙側(cè)下頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙的彌漫性蜂窩織炎。若未及時(shí)治療，頜面感染會(huì)快速進(jìn)展，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。盡管采取積極的抗菌藥物治療和外科干預(yù)，此類患者的死亡率仍可高達(dá)40%。一項(xiàng)針對(duì)頜面感染患者氣道管理的研究表明，361例患者均在入院24h內(nèi)接受了外科切開引流術(shù)。

2025年12月5日，Medicine刊發(fā)來自南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科的病例，報(bào)道了一例極為罕見的病例：患者同時(shí)合并糖尿病酮癥酸中毒、頸部活動(dòng)受限、嚴(yán)重牙關(guān)緊閉及口底多間隙感染。在此情況下，麻醉醫(yī)師通過清醒氣管插管，利用硬膜外導(dǎo)管實(shí)施序貫表面麻醉，成功完成氣道管理。該方法不僅確保了氣道通暢，還最大限度降低了侵入性操作相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

病例

患者，男性，27歲，因“多飲多尿6年，牙痛3天，呼吸困難9小時(shí)”入院。患者6年前確診糖尿病酮癥酸中毒，此后規(guī)律使用胰島素治療，入院前3周自行停用胰島素。3天前出現(xiàn)左側(cè)牙痛，口服阿莫西林后癥狀部分緩解；9小時(shí)前出現(xiàn)呼吸困難、庫斯莫爾呼吸、口干及嘔吐癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：pH值6.996，乳酸2.7mmol/L，血糖22.2mmol/L，尿酮體3+。在重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)抗生素抗感染、補(bǔ)液及糾正酸中毒等復(fù)蘇治療后，患者仍訴輕度呼吸困難、間歇性胸悶，且左側(cè)面部腫脹明顯。頜面區(qū)磁共振成像結(jié)果見圖1。診斷：1型糖尿病合并糖尿病酮癥酸中毒；頜面間隙感染；頸深部膿腫；縱隔膿腫。擬在全身麻醉下行頦下及舌下膿腫切開引流術(shù)+氣管切開術(shù)。

圖1（A、B）麻醉誘導(dǎo)前評(píng)估顯示嚴(yán)重牙關(guān)緊閉，頜面區(qū)紅腫、水腫；（C、D）磁共振成像（軸位C、矢狀位D）顯示膿腫腔（藍(lán)色箭頭）、周圍腫脹組織（黃色區(qū)域）及頸椎（綠色箭頭）；軸位圖像（C）顯示氣管受壓（紅色箭頭），前后徑9.0mm，橫徑12.6mm。磁共振診斷：（1）左側(cè)下頜下腺區(qū)、下頜下間隙及甲狀腺旁見多發(fā)異常信號(hào)影，左側(cè)頸部及頦下區(qū)皮下滲出，考慮感染性病變；（2）左側(cè)翼外肌、咬肌明顯腫脹。

術(shù)前管理重點(diǎn)為積極控制感染、維持血糖正常及糾正內(nèi)環(huán)境紊亂?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，完善全面評(píng)估：頜面嚴(yán)重腫脹，伴嚴(yán)重牙關(guān)緊閉（門齒間距＜1.5cm）及頸部活動(dòng)受限（圖1）。立即建立無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)及5導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)，測(cè)得血糖7mmol/L。建立外周靜脈通路，在局部麻醉下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，用于持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。向患者告知擬在自主呼吸及鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行經(jīng)鼻氣管插管的方案，獲得患者理解與配合。

手術(shù)過程如下：持續(xù)吸氧（氧流量5L/min），靜脈泵注右美托咪定（負(fù)荷劑量0.8μg/kg，10分鐘泵完，總量42μg）及瑞芬太尼（清醒氣管插管期間劑量0.07μg/kg/min）；

同時(shí)，利用纖維支氣管鏡引導(dǎo)硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，具體操作步驟如下：首先準(zhǔn)備所有必要器械及耗材，包括纖維支氣管鏡、透明敷料、20mL注射器、硬膜外導(dǎo)管及連接器（圖2A）；采用無工作通道的纖維支氣管鏡（外徑3.5mm）進(jìn)行經(jīng)鼻插管，因該支氣管鏡無給藥通道，故用透明敷料將硬膜外導(dǎo)管固定于鏡身，以便序貫給予2%利多卡因（圖2B、C），每5cm用透明膠帶固定一次導(dǎo)管；最后在硬膜外導(dǎo)管近端用透明膠帶最終固定，確保導(dǎo)管與支氣管鏡連接牢固可靠；固定完成后，將注射器連接至硬膜外導(dǎo)管近端（圖2D）。

圖2（A）準(zhǔn)備手術(shù)所需器械及材料；（B、C）每5cm用透明膠帶將導(dǎo)管固定于支氣管鏡上，防止移位；（D）支氣管鏡與硬膜外導(dǎo)管固定完成后的圖像。

右美托咪定與瑞芬太尼泵注10min后，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，自主呼吸頻率16次/分鐘，脈搏血氧飽和度96%。用20mL注射器抽取2%利多卡因（總量150mg）用于局部麻醉，通過硬膜外導(dǎo)管將局麻藥逐步噴灑至鼻腔、鼻咽部、口咽部、聲門及主氣管，每個(gè)部位給藥約20-40mg，實(shí)現(xiàn)有效浸潤(rùn)麻醉。

氣道表面麻醉完成后，將無菌氣管導(dǎo)管套在纖維支氣管鏡外。在直視下，將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔插入，保持中立位推進(jìn)；進(jìn)入咽部并找到會(huì)厭后，將支氣管鏡尖端置于會(huì)厭下方，暴露聲門，調(diào)整支氣管鏡進(jìn)入氣管，直至抵達(dá)隆突上方4-6cm處；隨后將氣管導(dǎo)管沿支氣管鏡推入氣管，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后固定（圖3）。

患者從進(jìn)入手術(shù)室至清醒插管完成期間的生命體征變化見圖4。采用丙泊酚150mg、羅庫溴銨50mg、舒芬太尼10μg誘導(dǎo)全身麻醉，術(shù)中以2%七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼（0.1μg/kg/min）維持麻醉。1小時(shí)5分鐘內(nèi)順利完成頜面膿腫切開引流及氣管切開術(shù)。出手術(shù)室前測(cè)得患者血糖9.9mmol/L，術(shù)中出血量極少（5mL），累計(jì)補(bǔ)液1250mL。術(shù)后患者在控制通氣下安全轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

患者術(shù)后第1天恢復(fù)自主呼吸，引流黃色滲出液76mL。術(shù)后給予頭孢曲松鈉聯(lián)合利奈唑胺抗感染治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)并調(diào)控血糖及電解質(zhì)水平?；颊咄耆逍亚一謴?fù)自主呼吸后，詢問其對(duì)清醒插管過程的記憶，患者對(duì)氣道管理方案表示滿意，否認(rèn)術(shù)中存在不適。術(shù)后第11天，患者轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)進(jìn)行頸部切口護(hù)理及預(yù)防感染治療。術(shù)后第21天，患者病情穩(wěn)定出院。手術(shù)過程及術(shù)后住院期間均未發(fā)生不良或意外事件。

圖3（A-C）纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管過程中觀察到的會(huì)厭（藍(lán)色箭頭）、雙側(cè)聲帶（綠色箭頭）、聲門（紅色區(qū)域）及主氣管（黃色區(qū)域）情況；（D）清醒氣管插管成功后的術(shù)后圖像，鼻尖至氣管導(dǎo)管尖端距離為26cm。

圖4手術(shù)過程中生命體征變化趨勢(shì)。SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HR=心率，SpO?=脈搏血氧飽和度；T1=入院時(shí)，T2=鎮(zhèn)靜前，T3-T8=鎮(zhèn)靜期間，T5-T6=纖維支氣管鏡引導(dǎo)局部麻醉期間，T7=纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管開始，T8=氣管導(dǎo)管成功置入。

麻案精析的評(píng)述

口底多間隙感染的常見病因主要包括牙源性因素（如牙周炎、冠周炎、牙科手術(shù)并發(fā)癥）、腺源性因素（如扁桃體炎）、血行播散、醫(yī)源性因素及頜面外傷?？诘锥嚅g隙感染最常見且最嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥是氣道梗阻。

本例患者已出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀，已有研究表明，出現(xiàn)咳嗽、喘息及呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)需緊急處理，因此強(qiáng)烈建議將患者立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，并迅速建立人工氣道以降低死亡率。鑒于本例患者感染已蔓延至頸部且存在呼吸窘迫，我中心緊急實(shí)施膿腫切開引流聯(lián)合氣管切開術(shù)，以確保氣道通暢，挽救患者生命。

術(shù)前患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，糾正電解質(zhì)紊亂及其他全身性問題，同時(shí)將術(shù)前血糖優(yōu)化至7mmol/L。因此，麻醉過程中最緊急且最具挑戰(zhàn)性的問題是困難氣道管理。

最初，手術(shù)團(tuán)隊(duì)考慮在局部麻醉下行清醒氣管切開術(shù)，但因膿腫向前蔓延，穿刺針穿過感染組織可能導(dǎo)致膿腫破裂及細(xì)菌擴(kuò)散，故該方案被放棄。由于患者存在嚴(yán)重牙關(guān)緊閉，視頻喉鏡引導(dǎo)氣管插管及聲門上氣道裝置置入均不可行。

為確保術(shù)中氣道通暢，麻醉醫(yī)師選擇保留自主呼吸的纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管，此時(shí)充分的鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。因頸部前方存在膿腫，雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯及其他經(jīng)皮穿刺技術(shù)均為禁忌，此類操作可能導(dǎo)致感染沿針道擴(kuò)散。因此，纖維支氣管鏡引導(dǎo)清醒氣管插管聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管序貫表面麻醉成為侵入性最小且最安全的選擇，可在插管成功前維持自主呼吸。對(duì)于無工作通道的纖維支氣管鏡，采用硬膜外導(dǎo)管“邊進(jìn)邊噴”的序貫利多卡因給藥方式，是實(shí)現(xiàn)充分氣道麻醉的有效方法。該決策與西班牙困難氣道管理指南一致，該指南建議“當(dāng)氣管插管被評(píng)估為極困難或無法實(shí)施時(shí)，應(yīng)采用清醒氣道管理技術(shù)”。這種方法通過在插管成功前保留自主通氣和氣道固有張力，確保患者安全，降低麻醉狀態(tài)下困難氣道管理的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。此外，西班牙困難氣道管理指南強(qiáng)調(diào)，當(dāng)存在解剖學(xué)、生理學(xué)及情境性困難的復(fù)合預(yù)測(cè)因素時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇清醒氣管插管。

本例患者同時(shí)存在嚴(yán)重牙關(guān)緊閉、頸部活動(dòng)受限、代謝不穩(wěn)定及頸部前方感染，符合上述標(biāo)準(zhǔn)，因此清醒氣管插管是最適宜的一線方案。此外，盡管本例未正式使用術(shù)前核查表和結(jié)構(gòu)化氣道推車等認(rèn)知輔助工具，但此類工具可在高應(yīng)激情況下支持決策制定，減少失誤。

另外，由于清醒插管操作迅速完成，且患者無大量分泌物，故未使用格隆溴銨或阿托品等抗膽堿能藥物。盡管困難氣道學(xué)會(huì)成人清醒氣管插管指南指出抗膽堿能藥物并非必需，但當(dāng)預(yù)計(jì)分泌物過多時(shí)，可考慮使用以改善視野清晰度。

考慮到纖維支氣管鏡進(jìn)入氣道可能導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)加重，麻醉醫(yī)師采取了積極的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略：通過硬膜外導(dǎo)管從鼻腔至氣道逐步給予2%利多卡因，并聯(lián)合使用右美托咪定與瑞芬太尼，以減輕預(yù)期的應(yīng)激反應(yīng)，確?；颊呤孢m。本例的鎮(zhèn)靜方案參考了周毅等人的研究，該研究證實(shí)纖維支氣管鏡檢查期間聯(lián)合使用右美托咪定與瑞芬太尼，可在鎮(zhèn)靜與自主呼吸之間取得平衡。

本例中，右美托咪定與瑞芬太尼采用常規(guī)的體重依賴性持續(xù)輸注方式，而非周毅等人報(bào)道的靶控輸注。這一差異是由于機(jī)構(gòu)設(shè)備限制：手術(shù)室配備的注射泵缺乏瑞芬太尼靶控輸注的嵌入式固件。兩種給藥策略的治療終點(diǎn)一致，均為在保留自主通氣的前提下實(shí)現(xiàn)充分鎮(zhèn)靜。在本例設(shè)定的持續(xù)輸注速率下（瑞芬太尼0.07μg/kg/min），產(chǎn)生的藥效學(xué)效應(yīng)與周毅等人報(bào)道的靶控輸注EC95（2.710ng/mL）相近。盡管患者在充分鎮(zhèn)靜下維持了自主呼吸，并耐受了纖維支氣管鏡相關(guān)的反射反應(yīng)，但麻醉醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，恒定速率瑞芬太尼用于清醒插管的安全性和有效性仍需大樣本隊(duì)列研究驗(yàn)證。整個(gè)清醒插管過程中，持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率和氧合狀態(tài)，確認(rèn)自主通氣始終穩(wěn)定。清醒氣管插管全程需備好阿片受體拮抗劑納洛酮，以便在發(fā)生瑞芬太尼相關(guān)嚴(yán)重呼吸抑制時(shí)及時(shí)處理。經(jīng)鼻氣管插管過程中，患者僅出現(xiàn)偶爾咳嗽，未訴其他不適。

本病例證實(shí)，除雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯和環(huán)甲膜穿刺注射局麻藥外，通過硬膜外導(dǎo)管序貫給予局麻藥也是一種可行的氣道表面麻醉方法。

麻醉醫(yī)師采用的將硬膜外導(dǎo)管固定于纖維支氣管鏡的技術(shù)存在以下局限性：第一，可能延長(zhǎng)準(zhǔn)備時(shí)間；第二，硬膜外導(dǎo)管表面麻醉僅適用于無工作通道的支氣管鏡，若支氣管鏡有工作通道，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的管腔內(nèi)給藥方式；第三，臨床應(yīng)用前需進(jìn)行充分的實(shí)操培訓(xùn)，該方法的安全性和成功率仍需大規(guī)模研究驗(yàn)證。

此外，本例患者氣管最狹窄處的前后徑和橫徑分別約為9.0mm和12.6mm，因此選擇了內(nèi)徑6.5mm（外徑約8.9mm）的氣管導(dǎo)管。在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下通過硬膜外導(dǎo)管給予局麻藥時(shí)，麻醉醫(yī)師采用了小直徑支氣管鏡（外徑3.5mm）以減輕患者不適，但該型號(hào)支氣管鏡無給藥通道，因此麻醉醫(yī)師自行制作了用于給藥的硬膜外導(dǎo)管，這也是本例的關(guān)鍵創(chuàng)新點(diǎn)之一。

綜上所述，麻醉醫(yī)師在遇到口底多間隙感染患者時(shí)，必須全面評(píng)估患者整體狀況，尤其重視氣道管理。若患者存在牙關(guān)緊閉、頸部活動(dòng)受限等潛在困難氣道征象，建議在維持自主呼吸的情況下進(jìn)行氣管插管，必要時(shí)術(shù)中行氣管切開術(shù)。需強(qiáng)調(diào)的是，本報(bào)告為單病例報(bào)道，相關(guān)結(jié)論需經(jīng)大樣本研究驗(yàn)證后才能推廣應(yīng)用。本文所述的纖維支氣管鏡附著硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行氣道麻醉的技術(shù)，需要細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，在缺乏充分培訓(xùn)或相應(yīng)設(shè)備的急診場(chǎng)景下可能無法實(shí)施。

原始文獻(xiàn)：

Liao B, Liao W, Wang Z, Yin S. Management of a difficult airway for multispace infection of the floor of the mouth: A case report. Medicine (Baltimore). 2025;104(49):e46405. doi: 10.1097/MD.0000000000046405

新青年麻醉AI評(píng)述

一、核心病理生理鏈條：感染—炎癥—水腫—?dú)獾浪?/strong>

本例并非單純代謝紊亂，而是代謝危機(jī)與外科急癥的惡性疊加：

DKA基礎(chǔ)狀態(tài)：pH 6.996、血糖 22.2 mmol/L、尿酮體 3+，提示重度酸中毒與高滲狀態(tài)。酸中毒本身可導(dǎo)致心肌抑制、外周血管張力下降、組織灌注惡化；而高血糖加劇內(nèi)皮損傷與毛細(xì)血管滲漏，為后續(xù)組織水腫提供病理基礎(chǔ)。

感染源與解剖播散路徑：牙痛起病 → 下頜下腺區(qū)/下頜下間隙感染（MRI證實(shí)）→ 翼外肌、咬肌腫脹 → 頸深部膿腫 → 縱隔膿腫。此路徑符合頭頸部筋膜間隙的天然解剖連續(xù)性：

口腔→下頜下間隙→咽旁間隙→頸動(dòng)脈鞘→上縱隔。MRI顯示氣管受壓（前后徑僅9.0 mm），證實(shí)炎癥水腫已突破局部界限，直接壓迫氣道結(jié)構(gòu)。

氣道梗阻的雙重機(jī)制：

機(jī)械性壓迫：膿腫腔+周圍軟組織腫脹→氣管前后徑壓縮＞50%；

功能性塌陷：酸中毒+低灌注→喉部肌肉張力下降、聲門下軟骨支撐減弱；鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)一步削弱上氣道肌張力，使原本代償性維持的氣道在誘導(dǎo)后瞬間失代償。

關(guān)鍵洞察：氣道評(píng)估不能止于“能否張口”，而必須量化“氣道儲(chǔ)備”——即在自主呼吸狀態(tài)下，氣道維持開放所需的最小肌張力閾值是否已被炎癥/代謝紊亂耗竭。

二、氣道風(fēng)險(xiǎn)分層：超越傳統(tǒng)Mallampati分級(jí)的動(dòng)態(tài)評(píng)估

患者存在多重高危特征，構(gòu)成“紅-橙-黃”三級(jí)預(yù)警：

決策依據(jù)：此類患者絕對(duì)禁忌常規(guī)快速順序誘導(dǎo)（RSI）。RSI中使用的肌松藥將消除所有上氣道保護(hù)性肌張力，而氣管導(dǎo)管若無法即時(shí)通過狹窄氣道，將導(dǎo)致無法通氣、無法氧合（CICO）的災(zāi)難性結(jié)局。

三、麻醉決策邏輯：以“氣道優(yōu)先、分步控制、全程可視”為鐵律

本例采用的清醒纖維支氣管鏡插管（awake fiberoptic intubation, AFOI）是唯一合理選擇，其背后邏輯鏈如下：

右美托咪定+瑞芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜：

右美提供抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、保持自主呼吸三重獲益，且無呼吸抑制；

瑞芬太尼超短效，便于術(shù)中精細(xì)調(diào)控鎮(zhèn)靜深度，避免過度抑制。

硬膜外導(dǎo)管輔助表面麻醉：

創(chuàng)新性地將硬膜外導(dǎo)管作為局麻藥輸送通道，解決無工作通道支氣管鏡給藥難題。每5 cm固定確保導(dǎo)管全程貼附鏡身，實(shí)現(xiàn)鼻腔→鼻咽→口咽→喉→氣管的序貫、精準(zhǔn)、足量浸潤(rùn)（150 mg利多卡因分段給予），是插管成功的關(guān)鍵技術(shù)保障。

插管時(shí)機(jī)把控：

在鎮(zhèn)靜后（SpO? 96%，RR 16次/分）立即啟動(dòng)AFOI，而非等待更深鎮(zhèn)靜——寧可患者稍有不適，絕不冒險(xiǎn)失去氣道控制權(quán)。

四、技術(shù)實(shí)施要點(diǎn)：細(xì)節(jié)決定成敗

器械準(zhǔn)備冗余化：

纖維支氣管鏡（外徑3.5 mm，兼顧可視性與通過性）；

備用方案：視頻喉鏡、經(jīng)環(huán)甲膜噴射通氣設(shè)備、緊急氣管切開包（本例同步行氣管切開，屬最優(yōu)預(yù)案）。

插管路徑最優(yōu)化：

經(jīng)鼻入路優(yōu)于經(jīng)口——避開腫脹的口咽部，利用鼻腔相對(duì)完整解剖通道；中立位推進(jìn)減少頸椎應(yīng)力。

確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格化：

導(dǎo)管尖端定位于隆突上方4–6 cm（非憑經(jīng)驗(yàn)），MRI已提示氣管受壓變形，需影像學(xué)引導(dǎo)下精確定位，避免導(dǎo)管過深（右主支氣管插管）或過淺（脫出聲門）。

五、系統(tǒng)性反思：從個(gè)案到體系的臨床啟示

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