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從經(jīng)典到前沿，糖尿病用藥全解析

“醫(yī)生開(kāi)了二甲雙胍，但我聽(tīng)說(shuō)傷肝？”

“胰島素一旦用上就停不掉了嗎？”

“新出的列凈類(lèi)、肽類(lèi)藥，我適合嗎？”

作為臨床醫(yī)生，每天面對(duì)糖尿病患者，最常聽(tīng)到的就是這些用藥困惑。選擇多、顧慮多、信息雜——如何為患者制定個(gè)體化方案，成為許多醫(yī)生的挑戰(zhàn)。

小界這次邀請(qǐng)了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院的張瑤老師，為我們系統(tǒng)梳理臨床最常用的降糖藥物，涵蓋關(guān)鍵劑量、適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)。

一、雙胍類(lèi)——二甲雙胍

1

作用機(jī)制：

①減少肝臟葡萄糖輸出：抑制肝糖原異生，降低基礎(chǔ)血糖

②改善外周胰島素抵抗：增強(qiáng)肌肉和脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用

注意：它不刺激胰島素分泌，單獨(dú)使用不引起低血糖。

2

常用劑型：

• 普通片：起效快，每日2-3次

• 緩釋片：釋放緩慢，每日1次，胃腸道不良反應(yīng)更少

3

標(biāo)準(zhǔn)劑量：

• 起始劑量：500mg/天，隨餐

• 維持劑量：1000-2000mg/天（最大劑量2550mg/天）

• 劑量滴定：根據(jù)血糖控制情況逐步調(diào)整，避免胃腸道不適。

4

臨床適應(yīng)癥：

• 無(wú)ASCVD、HF或CKD的T2DM患者：作為單藥治療首選，聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥。

• 伴ASCVD或其高危風(fēng)險(xiǎn)、HF或CKD的患者：與GLP-1RA和/或SGLT2i聯(lián)合使用。

優(yōu)勢(shì)：價(jià)格合理、可及性強(qiáng)、安全性高。

5

降糖療效與額外益處：

• 降糖效果：

HbA1c下降1.0%~1.5%，單獨(dú)使用無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

• 心血管保護(hù)：

減少肥胖T2DM患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)（UKPDS研究）

降低伴冠心病患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)（RCT證據(jù)）

• 體重影響：中性或降低

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不良反應(yīng)：

• 胃腸道不耐受：

常見(jiàn)癥狀：腹脹、腹瀉、腹部不適

緩解方法：劑量滴定、改用緩釋制劑

• 禁忌證：

嚴(yán)重肝功能不全

嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)

eGFR<30 ml·min?1·(1.73 m2)?1

• 其他建議：

老年患者需個(gè)體化劑量調(diào)整

避免與酒精同用，以減少乳酸堆積風(fēng)險(xiǎn)

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注意事項(xiàng)：

• 維生素B12缺乏，可能導(dǎo)致神經(jīng)病變惡化（維生素B12監(jiān)測(cè)：建議每年一次，尤其老年和長(zhǎng)期使用者）。

• 監(jiān)測(cè)腎功能，避免在高危人群中使用，eGFR 45-59: 可使用，但建議定期監(jiān)測(cè)腎功能。eGFR 30-44: 需謹(jǐn)慎并減量使用。eGFR < 30: 禁用。

• 造影劑使用：

eGFR≥60：檢查當(dāng)天停用二甲雙胍即可，檢查后至少48小時(shí)且復(fù)查腎功能穩(wěn)定后可恢復(fù)。

eGFR 45-59：建議在檢查前48小時(shí)就停用二甲雙胍，檢查后也需停藥48-72小時(shí)并確認(rèn)腎功能穩(wěn)定才能恢復(fù)。

eGFR<45：必須在檢查前停用二甲雙胍。

二、磺脲類(lèi)——胰島素促泌劑

1

核心作用機(jī)制：

• 靶點(diǎn)：胰島β細(xì)胞

• 作用：刺激胰島素分泌，增加內(nèi)源性胰島素水平

• 效果：強(qiáng)效降糖，可使HbA1c降低 1.0%~1.5%

2

藥物選擇與劑量指南：

原則：起始劑量宜低，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果緩慢遞增

3

注意事項(xiàng)：

• 低血糖：最常見(jiàn)且嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

• 高危人群：老年患者、肝腎功能不全者。

• 體重增加：常見(jiàn)副作用，需配合生活方式干預(yù)。

• 特殊人群用藥：

①腎功能不全：輕度不全宜選擇格列喹酮（腎排泄率<5%）。

②嚴(yán)重肝、腎功能不全：禁用。

• 藥物相互作用：與β-阻滯劑、水楊酸鹽等聯(lián)用可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

三、格列奈類(lèi)

非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈

1

核心作用機(jī)制：

①靶點(diǎn)：作用于胰島β細(xì)胞上的KATP通道

②效果：快速刺激胰島素的“早時(shí)相”分泌

③優(yōu)勢(shì)：起效快，作用時(shí)間短，精準(zhǔn)控制餐后血糖

④綜合收益：HbA1c降低 0.5% ~ 1.5%

2

臨床特點(diǎn)：

• 服用方式：餐前即刻服用（不進(jìn)餐，不服藥）

• 安全性：低血糖風(fēng)險(xiǎn)與程度低于磺脲類(lèi)藥物

• 適用人群：可用于腎功能不全患者

3

通用原則：

• 小劑量起始，根據(jù)餐后血糖水平個(gè)體化調(diào)整

• 服藥時(shí)間：餐前0-30分鐘內(nèi)服用，每日2-3次

4

不良反應(yīng)：

• 低血糖：最常見(jiàn)，但程度通常較輕。需教育患者識(shí)別與預(yù)防。

• 體重增加：輕微至中度，可通過(guò)生活方式干預(yù)管理。

5

注意事項(xiàng)：

• 肝功能障礙：慎用，嚴(yán)重肝損害者避免使用。

• 藥物相互作用：與CYP3A4強(qiáng)抑制劑（如酮康唑）合用會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

• 特殊人群：老年人應(yīng)低劑量起始；孕婦及哺乳期婦女不推薦使用。

• 患者教育：必須強(qiáng)調(diào)規(guī)律進(jìn)餐，避免因延遲或未進(jìn)食導(dǎo)致的低血糖。

四、小結(jié)

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責(zé)任編輯丨蕾蕾

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