“繳納了工傷保險，自己也買了意外險，受傷后是否理應(yīng)獲得雙重賠償？”許多打工人都曾懷揣這樣的期待，卻在理賠時發(fā)現(xiàn)，保險公司往往以“工傷保險已賠，意外險不予重復(fù)”為由拒絕支付。

去年張先生在車間受傷，45萬的醫(yī)療費(fèi)工傷保險報(bào)銷了一部分，而自己購買的20萬意外險卻被拒賠，是因?yàn)槲磁宄@兩種保險的區(qū)別。

今天，我們通過張先生的真實(shí)事例，深入剖析“意外險與工傷保險能否同時賠付？”幫助大家在理賠路上避開陷阱，不再陷入“以為都能賠，最終卻遭拒”的困境。

案情簡介

2023年4月某日上午，張先生在工廠車間操作沖壓設(shè)備時，機(jī)器突發(fā)狀況，右手不慎卷入齒輪中，鮮血直流。同事立即停機(jī)，送他往附近醫(yī)院救治，經(jīng)診斷他右手食指骨折、肌腱斷裂，僅手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)等總計(jì)達(dá)四五萬。

幸虧公司依規(guī)給張先生繳納了工傷保險，工傷認(rèn)定通過后，工傷保險基金報(bào)銷了2.8萬元的醫(yī)療費(fèi)，并且按規(guī)定發(fā)放了傷殘津貼。

半年前，張先生因擔(dān)心工作有風(fēng)險，額外購置了一份保額20萬的個人綜合意外險，他原本覺得剩下的1.7萬自付醫(yī)療費(fèi)能由意外險報(bào)銷，可是當(dāng)他把病歷、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)、工傷認(rèn)定書整理好去保險公司提交理賠申請時，卻收到了拒賠通知：“你已通過工傷保險獲取醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，按照損失補(bǔ)償原則，意外險不再反復(fù)賠付?！?/p>

張先生既著急又疑惑，他說道：“工傷保險是公司交的，意外險是我自己掏錢買的，怎么就不能同時拿到賠償？”

他多次與保險公司溝通，對方要么說是“行業(yè)里一貫的規(guī)矩”，要么搬出“損失補(bǔ)償?shù)脑瓌t”來推脫，始終不肯松口，看著手里的拒賠通知書和自己墊付的1.7萬元票據(jù)，張先生陷入維權(quán)困境，后來經(jīng)工友介紹，他找到了我，想弄明白“這意外險到底能不能賠?！?/p>

何帆律師解讀

接手張老先生的案子之后，我馬上抓住了核心爭議所在：意外險和工傷保險能不能一同理賠？保險公司所提到的“損失補(bǔ)償原則”，到底適不適用個人意外險？

要回答這兩個問題，就得先弄清楚“社會保險”和“商業(yè)人身保險”的本質(zhì)區(qū)別，這也是很多打工人被保險公司“弄迷糊”的關(guān)鍵之處，也是張先生陷入理賠困境的原因。

首先要清楚，工傷保險和意外險性質(zhì)不一樣，工傷保險是國家強(qiáng)制企業(yè)繳納的一種社會保險，給勞動者提供基礎(chǔ)保障，屬于“法定責(zé)任”；意外險是個人自愿買的商業(yè)保險，用來補(bǔ)充自身面臨的風(fēng)險，屬于“合同約定”，兩者在資金來源、保障范圍還有賠付原則等多個方面都有差別，所以根本不存在什么“重復(fù)理賠”。

依據(jù)《保險法》第二條商業(yè)意外險的關(guān)鍵在于“按合同規(guī)定予以賠付”，只要符合“意外”之定義保險公司便需依照保額或者約定比例進(jìn)行給錢，無論被保險人是否已從別的渠道獲取補(bǔ)償。

更關(guān)鍵的是，《保險法》以及相關(guān)的司法解釋都明明白白地指出：人身保險，包括意外險在內(nèi)，是不適用損失補(bǔ)償原則的；而這一原則僅適用于財(cái)產(chǎn)保險，比如車險等這類保險產(chǎn)品。

簡單來講，車險是花多少錢就賠付多少錢，不會讓你從中獲利；而意外險是用于保障意外風(fēng)險的，即便工傷保險已經(jīng)報(bào)銷過了，意外險該賠付的金額一分都不會少。

曾經(jīng)我在法院擔(dān)任員額法官時，辦理過數(shù)十起“工傷保險+意外險”的理賠糾紛案件，知曉保險公司慣用的“伎倆”：蓄意將“人身保險”與“財(cái)產(chǎn)保險”的賠付原則混淆，以“損失補(bǔ)償”為托詞。

可事實(shí)上，法院在這類案件中的態(tài)度十分明確：倘若意外險合同沒有明確規(guī)定“工傷保險賠過就不賠”，這樣保險公司就應(yīng)當(dāng)依照約定進(jìn)行賠付。

在張先生的案件中，更為重要的是，意外險的合同條款。

我認(rèn)真查看了他的保單，發(fā)現(xiàn)“意外醫(yī)療”部分僅寫明“保額20萬，賠付范圍為意外引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)”，全然未提及“工傷保險已賠付部分不予賠償”，也沒有“只賠差額”的規(guī)定。

根據(jù)《保險法》第十七條相關(guān)規(guī)定這類“限制理賠”條款屬免責(zé)條款，保險公司投保時，應(yīng)采用加粗標(biāo)紅等顯著方式提示，同時需明確告知投保人“工傷保險賠過不賠”的具體含義，未履行上述義務(wù)，則該條款不生效，保險公司不能以此作為拒賠理由。

張先生回想起投保時，業(yè)務(wù)員便跟他講“工作受傷能獲賠”，從未提及過什么“工傷保險會對理賠產(chǎn)生影響”之類的事，保單當(dāng)中也不存在相關(guān)提示。

這便表明，保險公司最初的拒賠理由是不合理的。

在為張先生維權(quán)期間，我們著重做了兩件事：其一依據(jù)《保險法》的相應(yīng)規(guī)定，對“損失補(bǔ)償原則”的應(yīng)用予以反駁；其二指出保單中不存在“工傷保險賠過就不賠”的約定并且保險公司并未履行提示說明的義務(wù)。

最終，保險公司經(jīng)核實(shí)后認(rèn)可了賠付責(zé)任，將張先生自行承擔(dān)的1.7萬元醫(yī)療費(fèi)用予以全額賠付，并依據(jù)傷殘等級另行支付3萬元傷殘賠償金，總計(jì)賠付金額4.7萬元。

此案件給大家提個醒，碰到“工傷保險賠了意外險不賠”這類說法時，首先確認(rèn)保單里有沒有相關(guān)約定，以及保險公司是否盡到提示跟說明義務(wù)。

只要這兩點(diǎn)沒做到，就有爭取雙賠的空間。

意外保險和工傷保險可以同時開展理賠，人身意外保險不適用損失補(bǔ)償準(zhǔn)則；要是保單沒約定“工傷保險賠過就不賠”，而且保險公司沒有進(jìn)行提示說明，這樣拒賠的理由就不成立，重點(diǎn)是區(qū)分兩類保險的屬性，留意條款約定以及提示義務(wù)。

類似案例

不過，并非所有“工傷保險+意外險”案件保險公司都會敗訴，我之前在判決文書網(wǎng)看到一案例，其結(jié)果與張先生的案子大相徑庭，這也能助大家更明確“條款約定”的重要性。

那起案件中，李先生在工地觸電受傷，他購買的意外險合同中，“意外醫(yī)療”部分清楚地寫著：“本保險屬于費(fèi)用補(bǔ)償型，若被保險人已通過工傷保險或其他商業(yè)保險獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，我們公司僅負(fù)責(zé)賠付未獲補(bǔ)償?shù)氖Ｓ嗖糠??！痹摋l款內(nèi)容以加粗藍(lán)色字體印制在合同條款首頁，投保時保險公司還要求李先生在一份注明“已閱讀并知悉差額賠付條款”的聲明文件上簽字，并且有書面材料可以證明這一點(diǎn)。

后來李先生的工傷保險報(bào)銷了80%的醫(yī)療費(fèi)，申請意外險理賠時，保險公司只賠了剩下的20%，李先生不服，于是起訴。不過法院審理后認(rèn)為，合同約定清晰，且保險公司已盡到提示說明義務(wù)，最終支持了保險公司的做法。

同樣是有工傷保險與意外險，為何結(jié)果差異如此之大？

關(guān)鍵之處在于“保單是否有清晰約定差額賠付”，以及“保險公司是否盡到提示義務(wù)。

張先生的案件屬于“無約定、無提示”，李先生的案件是“有約定、有提示”，這也就意味著，法律既會維護(hù)投保人權(quán)益，不允許保險公司隨便拒賠，也會尊重“清晰且已告知”的合同約定，關(guān)鍵在于保險公司是否“將規(guī)則提前講明白?！?/p>

結(jié)語

對勞動者來說，工傷保險是基本保障，意外險是額外的安心，將這兩者相加，才能切實(shí)抵御工作中的意外風(fēng)險。

不過在現(xiàn)實(shí)里，有一些保險公司故意混淆這兩者的區(qū)別，拿“損失補(bǔ)償原則”去糊弄人，致使本應(yīng)獲得的雙份賠償淪為“單份”乃至“零份”。

如果你也遭遇類似的狀況，工傷保險報(bào)銷后，意外險保險公司以“重復(fù)理賠”為借口不予賠付。面對保單中存在含糊不清的條款，不知如何去理解，甚至都不明確該收集哪些證據(jù)來反駁保險公司。

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