圖片來源 | 百度

病例警示：局部麻醉藥系統(tǒng)性毒性反應（LAST）雖然罕見，但可能以意想不到的神經(jīng)系統(tǒng)形式出現(xiàn)。

案例摘要

患者，50歲男性，BMI 24.2 kg/m2，因左膝半月板損傷行關節(jié)鏡下半月板部分切除術。既往無特殊病史，無局麻藥過敏史。

麻醉操作：術前準備0.5%羅哌卡因30ml（總劑量150mg），計劃分三次（每次10ml）注入關節(jié)腔。操作采用25G針頭于髕骨外側中點進針，每次注射前均回抽確認無血。整個過程持續(xù)約50秒。

毒性反應發(fā)生過程：初始（前20ml）：患者無任何不適。第三次注射后：患者即刻主訴左下肢不自主肌陣攣，血流動力學指標穩(wěn)定。

迅速進展：數(shù)秒內(nèi)發(fā)展為全身性肌陣攣，隨后出現(xiàn)完全性感覺運動功能喪失，對言語指令無反應。

關鍵特征：患者事后自述，在全身不能動彈期間，意識完全清醒，能聽見周圍所有聲音，持續(xù)約20-30秒。

搶救與轉歸：立即識別與啟動預案：肌陣攣出現(xiàn)即被識別為LAST，啟動搶救流程。

基礎支持：鼻導管給氧（3L/min），建立靜脈通道（輸注生理鹽水），持續(xù)生命體征監(jiān)測（生命體征始終平穩(wěn)）。

核心治療：立即靜脈推注20%脂質(zhì)乳劑100ml。

恢復時間線：推注脂質(zhì)乳劑后2分鐘內(nèi)，患者恢復反應。輸注約40%劑量時，左上肢開始恢復運動，隨后右側肢體功能漸進性恢復。輸注5分鐘內(nèi)，自主運動功能完全恢復。后續(xù)僅出現(xiàn)短暫站立性頭暈，24小時觀察無任何神經(jīng)后遺癥。

0

1

討論與啟示

罕見的表現(xiàn)形式：類閉鎖綜合征

本例最特殊之處在于，患者出現(xiàn)了一過性類閉鎖綜合征表現(xiàn)：意識完全保留，但除聽覺外所有運動輸出功能暫時喪失。這不同于典型LAST常伴有的意識模糊或昏迷。

此前文獻僅有星狀神經(jīng)節(jié)阻滯誤入椎動脈引起類似表現(xiàn)的零星報道。本病例提示，即使在不涉及椎動脈的關節(jié)腔內(nèi)注射，羅哌卡因也可能引起以皮質(zhì)抑制為主的、罕見的神經(jīng)毒性表現(xiàn)。

0

2

劑量與安全

文獻支持膝關節(jié)鏡術后單次關節(jié)內(nèi)注射150mg羅哌卡因是有效且安全的鎮(zhèn)痛方案。本例說明，即使在“安全劑量”下，LAST仍可能發(fā)生。 毒性反應可能與注射速度、局部血管吸收變異等多因素有關。

0

3

早期識別與脂質(zhì)乳劑救治的關鍵作用

識別關鍵：關節(jié)內(nèi)注射時，任何不自主的肌肉抽動（尤其是肌陣攣）都應視為LAST的早期預警信號，需立即停止注射并準備搶救。

救治核心：脂質(zhì)乳劑是救治LAST的一線特異性藥物。 本例在出現(xiàn)全身癥狀后立即使用，取得了迅速且完全的神經(jīng)功能恢復，再次驗證了“早期使用”的重要性。

0

4

給同行的臨床建議

始終回抽：即使關節(jié)腔內(nèi)注射，每次注射前也必須回抽。

分次、緩慢注射：將總劑量分次注入，兩次注射間稍有間隔。

持續(xù)監(jiān)測與溝通：注射過程中及結束后一段時間，務必與患者保持言語交流，詢問異常感覺。

時刻警惕：認識到LAST可以不表現(xiàn)為典型的心臟毒性或意識喪失，而以孤立的神經(jīng)興奮（肌陣攣、口周麻木）或罕見的皮質(zhì)抑制（如本例）為首發(fā)。

有備無患：開展任何局部麻醉或鎮(zhèn)痛操作（包括關節(jié)腔注射）的場所，必須備有20%脂質(zhì)乳劑，并確保所有醫(yī)護人員熟知其存放位置和使用流程。

案例總結

本例報告了一例膝關節(jié)鏡術后關節(jié)內(nèi)注射常規(guī)劑量羅哌卡因引發(fā)的罕見LAST，其特征為一過性類閉鎖綜合征。它警示我們：LAST無絕對“安全劑量”，任何局部麻醉操作都需保持最高警惕。

LAST神經(jīng)毒性表現(xiàn)多樣，意識保留的全身性運動不能是一種需要認識的罕見形式。早期識別、立即啟動脂質(zhì)乳劑治療是獲得良好結局的關鍵。

安全源于細節(jié)，警惕始于分秒。在追求卓越鎮(zhèn)痛效果的同時，我們必須將患者安全置于首位，熟知并準備好應對每一種可能的風險。

內(nèi)容編輯 | 劉夢嬌

參考文獻：Zhang K, Song L, Liu J, et al. Systemic toxicity and transient locked-in-like syndrome following intra-articular ropivacaine injection. Br J Anaesth. Published online ahead of print.