城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度建立起來的城鄉(xiāng)統(tǒng)一醫(yī)保制度，對于實現(xiàn)城鄉(xiāng)公共服務均等化是一大進步，可以有效避免城鄉(xiāng)醫(yī)療二元分割，高質(zhì)量保障農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的風險。但是，一項這么好的制度，農(nóng)民卻不買賬，別說農(nóng)民自愿參保，即使鄉(xiāng)村干部多方動員勸導也還有一部分不愿意參保。據(jù)統(tǒng)計，斷保的人還在逐年增多，收繳保費成為鄉(xiāng)村干部最頭疼也是最棘手的事情，盡管當前村里的廣播天天在催繳費，但農(nóng)民還在猶豫之中。

醫(yī)保本是農(nóng)民最基本最重要的社會保障，我國建立農(nóng)村醫(yī)保制度以來，農(nóng)民逐漸認識到了醫(yī)保的重要性，適應了農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費制度。但隨著保費逐年增加和農(nóng)民醫(yī)保繳費負擔逐年加重，農(nóng)民參保意愿也在下降。特別是2024年醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，反而越來越多的農(nóng)民不愿意參保了，2025年盡管醫(yī)保繳費沒有增加，但從當前繳費的情況看，農(nóng)民的繳費積極性還是不高，基層干部的保費收繳工作難度還是很大。為什么城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌這個提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平的好政策，農(nóng)民反而不買賬呢？

首先，醫(yī)保繳費每年每人400元農(nóng)民有困難。盡管醫(yī)保費用每人每年只繳400元，但對于農(nóng)民來說不是一筆小數(shù)目，按當前的糧食價格，幾乎相當于400斤稻谷。如果一個農(nóng)戶家庭有5口人，一年就得交2000元保費，相當于收農(nóng)業(yè)稅時的“三提五統(tǒng)”數(shù)目。而且如果年內(nèi)家里沒人生大病，這2000元保費就白交了，明年還得繼續(xù)交這么多。盡管現(xiàn)在醫(yī)保設有個人賬戶，年底可以買點藥作為全年不報銷醫(yī)保的獎勵，但個人賬戶的錢想買的藥不能買，能買的藥不對病不能吃，而且個人賬戶的錢也不多，每年年底清零。當前，隨著經(jīng)濟下行農(nóng)民打工收入下降，賺錢不再如以前那么容易，而如果農(nóng)民僅靠種地賺錢，有些農(nóng)民種一年地賺的錢還不夠交醫(yī)保。去年有專家說農(nóng)民每年交400元是小事，少吃一頓飯或少抽兩包煙就夠了，這是“磚家”不了解農(nóng)村情況，真正的農(nóng)民很少下館子吃飯，也從來不抽200元一包的煙。醫(yī)保保費農(nóng)民一年繳400元，一個100萬人口的大縣的保費一年就是4億元，在中部的縣域，大多數(shù)縣域的財政收入就只有十來個億，山區(qū)農(nóng)業(yè)縣域大多只有幾個億，這已經(jīng)不是小數(shù)目了。況且農(nóng)民要花錢的地方有很多，所以醫(yī)保繳費對大多數(shù)農(nóng)民來說確實是個不小的負擔。

其次，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保靠城鄉(xiāng)平等繳費對農(nóng)民不公平。2024年以來醫(yī)保繳費改革最大的亮點是“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”和“提高醫(yī)療保障水平”，但城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不是城鄉(xiāng)均等繳費那么簡單。公共服務城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是國家的政策方向，也是農(nóng)民期盼夙愿。公共服務的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應該由國家公共財政承擔國家責任，而不是依靠農(nóng)民與市民均等繳費來實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，這完全忽視了城鄉(xiāng)居民的可支配收入差距和農(nóng)民的承受能力，這對農(nóng)民是不公平的。從現(xiàn)實情況看，農(nóng)民收入水平普遍低于城鎮(zhèn)職工，卻要承擔相同的醫(yī)保繳費壓力，無疑加重了農(nóng)民的經(jīng)濟負擔，進一步擴大了社會保障領域的實際不平等。因此，靠多繳費來提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平不是治本之策更非良策。當前提高我國醫(yī)保水平的關鍵是要管好醫(yī)?；?，堵住醫(yī)保資金使用的諸多漏洞，如虛假診療、過度醫(yī)療、藥價虛高等現(xiàn)象，應推動醫(yī)?；鹁毣芾恚哟笾悄鼙O(jiān)管與審計力度，從源頭上遏制不合理支出，使有限的醫(yī)療資源合理使用和高效使用。

再次，醫(yī)保繳費城鄉(xiāng)統(tǒng)籌迫切需要消除城鄉(xiāng)醫(yī)療差異。農(nóng)民不買賬城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，不是農(nóng)民不愿意統(tǒng)籌，而是城鄉(xiāng)醫(yī)療基礎條件在現(xiàn)階段無法統(tǒng)籌。一方面，當前大量醫(yī)療資源集中在城鎮(zhèn)，優(yōu)質(zhì)資源幾乎不在農(nóng)村，如當前城市的社區(qū)醫(yī)院設備和技術超過了農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，有些農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基礎條件差，醫(yī)務人員技術差，農(nóng)民與市民繳同樣的費用，卻享受不到同等的醫(yī)療服務，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌不是農(nóng)民繳同樣的費用就能享受同等待遇的，還需要區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療條件保障。另一方面，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關鍵是要讓農(nóng)民享受城市居民的同等醫(yī)療待遇，事實上農(nóng)民在城市看病報銷的比例與市民差距較大，如果城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不能統(tǒng)籌城鄉(xiāng)看病報銷比例，農(nóng)民城鄉(xiāng)看病還是城鄉(xiāng)二元有別，那城鄉(xiāng)統(tǒng)籌農(nóng)民的實惠在哪里呢？所以，農(nóng)民不愿參加城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保，不是農(nóng)民愚昧無知，而是他們醫(yī)保服務不平等的客觀現(xiàn)實決定了多交錢也提高不了醫(yī)療水平，這種獲得感不強城鄉(xiāng)繳費統(tǒng)籌農(nóng)民不愿意也是必然的。

最后，現(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保政策待完善和提升公信力。當前的醫(yī)保制度盡管在日益完善中，但是，制度缺陷和醫(yī)藥腐敗問題還比較突出，近年來查處的諸多醫(yī)療腐敗案件大多與醫(yī)保有關，如某中部的某市級中心醫(yī)院，連續(xù)幾任的院長、黨委書記都被查處，查出來的都是與醫(yī)保相關的窩案。隨著醫(yī)?；鸬脑龃筢t(yī)保領域的油水越多，覬覦“救命錢”不要命的人也多。據(jù)說，某縣開展醫(yī)保領域問題清查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領導換了一大半。還有假住院、過度開藥的、過度治療的、醫(yī)院和病人聯(lián)合騙取醫(yī)保的事經(jīng)常發(fā)生，這樣問題大大降低了醫(yī)療保障制度的國家公信力，導致了農(nóng)民對醫(yī)保制度的不配合。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保繳費難的問題，是當前多種因素造成的，不能單單怪在農(nóng)民的頭上，也不能把參保率過度壓給鄉(xiāng)村干部。當前的政策制定者必須反思我們的醫(yī)保政策：醫(yī)保繳費每人每年400元的標準，決策部門調(diào)研了農(nóng)民沒有？醫(yī)保基金每年的收支，醫(yī)保部門向參保主體公開了沒有？醫(yī)療保障體系的改革應注重制度的結構性優(yōu)化，在推動城鄉(xiāng)制度整合的同時，還需建立差異化的繳費和待遇機制，體現(xiàn)能力負擔原則和保障公平性。真正實現(xiàn)“兜底保障、互助共濟”的醫(yī)保制度初心，不僅要在形式上去除城鄉(xiāng)二元差異，更要在實質(zhì)上促進城鄉(xiāng)社會公平和人民健康福祉的全面提升。城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費要讓農(nóng)民滿意，必須廣泛征求參與主體農(nóng)民的意見，如果農(nóng)民不買賬，再好的政策設計也必須廢改之。

作者系湖南師范大學中國鄉(xiāng)村振興研究院教授