一、案例簡(jiǎn)介

蘇州市醫(yī)保局依托大語(yǔ)言模型強(qiáng)大的語(yǔ)義理解能力，打造統(tǒng)一的智能化服務(wù)門(mén)戶——醫(yī)保數(shù)字人，蘇州醫(yī)保AI智能辦，融智問(wèn)+智推+智辦功能為一體，實(shí)現(xiàn)一個(gè)入口，醫(yī)保業(yè)務(wù)服務(wù)全量整合。即參保人員可以通過(guò)語(yǔ)音、文本、圖片等方式，完成咨詢、查詢、辦事等一體化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)政策咨詢、待遇查詢、個(gè)人信息查詢、辦事指引、智能跳轉(zhuǎn)、業(yè)務(wù)智辦、藥品查詢、智能掛號(hào)繳費(fèi)8大應(yīng)用場(chǎng)景的整合和統(tǒng)一，平臺(tái)可在不同終端間（PC端、移動(dòng)端、熱線、數(shù)字人、自助終端等）實(shí)現(xiàn)功能互通、數(shù)據(jù)同步和服務(wù)一致性，滿足用戶在多場(chǎng)景下的醫(yī)保服務(wù)需求，為參保群眾提供全天候、個(gè)性化的智能服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)朝數(shù)字化、智能化、精細(xì)化方向大步邁進(jìn)。

啟動(dòng)時(shí)間：2023年以來(lái)，陸續(xù)上線先診后付、一鍵搜藥、智能客服能等功能。為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)智能化，打造“1+N”醫(yī)保智能化服務(wù)體系，目前，以“蘇州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)為統(tǒng)一入口，整合智能問(wèn)答、智能查詢、業(yè)務(wù)智辦、一鍵搜藥、先診后付5個(gè)智能體，讓醫(yī)保服務(wù)從“線上能辦”變成“協(xié)同智辦”。

核心目標(biāo)：構(gòu)建“1”個(gè)統(tǒng)一服務(wù)門(mén)戶，打造“N”個(gè)業(yè)務(wù)智能體。通過(guò)構(gòu)建醫(yī)保AI智能經(jīng)辦服務(wù)門(mén)戶，聚焦醫(yī)保高頻經(jīng)辦業(yè)務(wù)，融合多模態(tài)大模型、關(guān)鍵算法創(chuàng)新，打造相應(yīng)的智能體服務(wù)，推動(dòng)線上“能辦”走向協(xié)同“智辦”。

二、功能特點(diǎn)

“1+N”醫(yī)保智能化服務(wù)體系。其中智能問(wèn)答體基于專業(yè)知識(shí)庫(kù)與大模型語(yǔ)義理解，提供政策解讀、多輪交互咨詢，還能關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)視頻指引與經(jīng)辦渠道跳轉(zhuǎn)，解決信息獲取偏差問(wèn)題；智能掛號(hào)體支持“一句話掛號(hào)”，實(shí)時(shí)對(duì)接號(hào)源實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、科室、專家精準(zhǔn)匹配，結(jié)合多輪交互調(diào)整與全流程服務(wù)，滿足多樣化就診需求；藥品智搜智能體突破關(guān)鍵詞搜索局限，支持語(yǔ)義模糊檢索、圖片搜藥，聯(lián)動(dòng)周邊藥店信息實(shí)現(xiàn)一鍵比價(jià)與導(dǎo)航，簡(jiǎn)化購(gòu)藥流程；業(yè)務(wù)智辦智能體對(duì)異地就醫(yī)、城鄉(xiāng)居民參保登記等高頻業(yè)務(wù)重構(gòu)流程，依托數(shù)據(jù)共享自動(dòng)填充信息、機(jī)器視覺(jué)校驗(yàn)材料，提升辦理效率；信息查詢智能體支持自然語(yǔ)言查詢醫(yī)保繳費(fèi)、個(gè)人賬戶、支付記錄，快速返回精準(zhǔn)結(jié)果。

三、應(yīng)用成效

目前，智能客服月均點(diǎn)擊量2萬(wàn)左右，線上辦事月均點(diǎn)擊量6萬(wàn)左右，先診后付月均使用量6萬(wàn)人次，一鍵搜藥月均使用量1萬(wàn)左右。預(yù)計(jì)蘇州醫(yī)保AI智能辦升級(jí)后，服務(wù)質(zhì)量及人數(shù)將進(jìn)一步提升，進(jìn)一步方便參保群眾咨詢、辦事和就醫(yī)。

典型案例（先診后付）：為有效解決患者就醫(yī)時(shí)重復(fù)排隊(duì)繳費(fèi)的問(wèn)題，提高就診付費(fèi)效率，提升群眾看病就醫(yī)體驗(yàn)感，蘇州市醫(yī)保局運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+移動(dòng)支付+信用等模式，整合醫(yī)保、醫(yī)療、銀行三方資源，通過(guò)多個(gè)信息系統(tǒng)改造對(duì)接，重塑就醫(yī)流程，優(yōu)化服務(wù)模式，打造就醫(yī)結(jié)算線上“一站式”服務(wù)平臺(tái)。截至目前，平臺(tái)注冊(cè)量246萬(wàn)人，使用量509萬(wàn)次，結(jié)算金額43762萬(wàn)元，平均節(jié)省患者就醫(yī)排隊(duì)時(shí)間15分鐘。該項(xiàng)目獲得2023年數(shù)字蘇州優(yōu)秀案例及2023年度蘇州市改革典型案例等榮譽(yù)。

四、創(chuàng)新亮點(diǎn)

（一）技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)。一是核心技術(shù)創(chuàng)新：多維度新技術(shù)破解醫(yī)保場(chǎng)景痛點(diǎn)。依托多模態(tài)大模型、向量檢索等技術(shù)，針對(duì)醫(yī)保服務(wù)關(guān)鍵場(chǎng)景實(shí)現(xiàn)技術(shù)突破，形成差異化創(chuàng)新應(yīng)用。二是多模態(tài)技術(shù)的全場(chǎng)景服務(wù)覆蓋：創(chuàng)新整合自然語(yǔ)言處理與機(jī)器視覺(jué)技術(shù)，突破傳統(tǒng)醫(yī)保服務(wù)純文本交互的局限，如在業(yè)務(wù)辦理場(chǎng)景，通過(guò)機(jī)器視覺(jué)自動(dòng)提取身份證、戶口本、轉(zhuǎn)診單等材料中的信息，替代人工錄入與核驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)多模態(tài)交互在醫(yī)保全場(chǎng)景的落地應(yīng)用。三是動(dòng)態(tài)UI生成的業(yè)務(wù)適配技術(shù)：當(dāng)系統(tǒng)識(shí)別用戶業(yè)務(wù)辦理意圖時(shí)，后端會(huì)根據(jù)業(yè)務(wù)類型實(shí)時(shí)生成包含個(gè)性化表單、材料上傳入口等。四是關(guān)鍵算法創(chuàng)新：優(yōu)化醫(yī)保場(chǎng)景下的技術(shù)效能。針對(duì)醫(yī)保服務(wù)對(duì)“準(zhǔn)確性、效率性”的核心要求，在已有技術(shù)框架內(nèi)優(yōu)化算法應(yīng)用，形成適配醫(yī)保場(chǎng)景的算法創(chuàng)新。五是向量檢索的精準(zhǔn)優(yōu)化算法：將醫(yī)保政策文件、問(wèn)答知識(shí)切片后轉(zhuǎn)化為高維向量，實(shí)現(xiàn)毫秒級(jí)相似性檢索。六是業(yè)務(wù)材料的多維度智能校驗(yàn)算法：在業(yè)務(wù)辦理材料審核環(huán)節(jié)，可通過(guò)機(jī)器視覺(jué)識(shí)別信息完整性，同時(shí)結(jié)合用戶電子醫(yī)保憑證信息校驗(yàn)一致性（如身份證姓名與參保姓名是否一致）、合規(guī)性（如身份證是否在有效期內(nèi)、轉(zhuǎn)診單是否加蓋有效公章），形成完整性+一致性+合規(guī)性三層校驗(yàn)邏輯，替代傳統(tǒng)人工逐項(xiàng)核對(duì)的審核模式，提升材料校驗(yàn)準(zhǔn)確率和核驗(yàn)效率。

（二）模式創(chuàng)新點(diǎn)。本項(xiàng)目通過(guò)構(gòu)建醫(yī)保AI智能經(jīng)辦服務(wù)門(mén)戶，集成AI意圖識(shí)別、統(tǒng)一身份認(rèn)證等核心功能，打破傳統(tǒng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)間的協(xié)同壁壘。用戶通過(guò)口語(yǔ)化的自然語(yǔ)言描述需求，即可精準(zhǔn)定位智能問(wèn)答、掛號(hào)、搜藥等智能體服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)“一句話需求，全流程辦理”的便捷醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體驗(yàn)。

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 劉新雨