雇主責(zé)任險(xiǎn)，原本是為了幫企業(yè)防范用工風(fēng)險(xiǎn)、保障員工權(quán)益而存在的一項(xiàng)保險(xiǎn)?？烧l能想到，這本該是守護(hù)傘的東西，竟然成了不法分子的“搖錢樹”。

最近，一些跨省的大型騙保案件曝光，讓人不得不問：這雇主責(zé)任險(xiǎn)，到底哪里出了問題？為什么成為騙子們的香餑餑？

今天就來聊聊這其中的貓膩。

1. 雇主責(zé)任險(xiǎn)：為什么會(huì)被盜用成騙錢工具？

說白了，雇主責(zé)任險(xiǎn)就是在員工因工受傷時(shí)，由保險(xiǎn)公司賠償企業(yè)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)損失。理論上講，是保護(hù)員工、幫企業(yè)卸下意外風(fēng)險(xiǎn)的好東西。然而，現(xiàn)實(shí)中，騙子們卻盯上了這里。

高危行業(yè)事故多，騙保有隙可鉆：高危行業(yè)比如建筑、制造，工傷事故發(fā)生率本就偏高。這給了騙子“合理虛構(gòu)事故”的口實(shí)，畢竟“出了點(diǎn)事”反正看起來很正常，沒人會(huì)懷疑。

審核—理賠環(huán)節(jié)漏洞多：保險(xiǎn)公司在核保和理賠調(diào)查過程中，對(duì)企業(yè)資質(zhì)的審核不夠嚴(yán)謹(jǐn)，太依賴企業(yè)提供的材料。有些時(shí)候，這些材料根本是假造的合同、病歷，甚至傷殘證明，騙保團(tuán)伙大玩“造假游戲”。

跨區(qū)域操作難管控：一條騙保產(chǎn)業(yè)鏈，跨多個(gè)省、市，層層包裝，信息形成孤島。地域分散，監(jiān)管力量分散，偵查成本高，自然成了騙子樂土。

可以這么說，雇主責(zé)任險(xiǎn)的高頻事故特點(diǎn)加上理賠環(huán)節(jié)的監(jiān)管漏洞，成為騙子屢試不爽的“土壤”。

在這起2.7億騙保案中，主犯李某榮控制了好幾家勞務(wù)派遣公司，專門盯著煤礦、建筑工地等高危行業(yè)下手。

這是一種系統(tǒng)性的保險(xiǎn)欺詐。其模式是先通過虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系非法投保，進(jìn)而在索賠環(huán)節(jié)大肆造假，具體手段涵蓋偽造工傷材料、虛增傷殘等級(jí)直至篡改賠付證明，以最大化非法所得。

通過這番操作，理賠下來的錢就進(jìn)了李某榮等人的錢包。

2. 騙保的常見套路：偽造合同，賄賂理賠

要達(dá)到騙賠目的，騙子們可謂費(fèi)盡心思。一份假的勞務(wù)合同，幾張“看上去”正規(guī)的受傷證明，就能讓他們申請(qǐng)多筆賠款。

偽造勞務(wù)合同和員工身份騙子把真正員工包裝成自己“麾下”公司的員工，再以自己名義投保。好處是控制理賠流程，方便偽造后續(xù)的事故報(bào)告。

擴(kuò)大傷殘鑒定，制造虛假賠償他們會(huì)找“關(guān)系”調(diào)高傷殘級(jí)別，甚至偽造醫(yī)療單據(jù)和資金流水，申報(bào)多份理賠，反正賠了款就進(jìn)了自己的腰包。

賄賂理賠工作人員，疏通通道金錢交易成為“潤(rùn)滑劑”，各環(huán)節(jié)人員參與進(jìn)去，理賠調(diào)查名存實(shí)亡。相互勾結(jié)，騙保鏈條牢不可破。

這背后是一個(gè)覆蓋多地、多行業(yè)的騙保團(tuán)伙，涉案金額動(dòng)輒上億，足以讓監(jiān)管機(jī)構(gòu)壓力山大。

3. 如何堵住漏洞？多維度防范迫在眉睫

阻止騙保行為，只靠理賠環(huán)節(jié)硬盯是不夠的。必須從保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、投保審核、理賠調(diào)查，到行業(yè)合作，形成一套完整閉環(huán)。

嚴(yán)格投保審核：保險(xiǎn)公司要嚴(yán)核企業(yè)資質(zhì)、用工情況、歷史理賠數(shù)據(jù)，杜絕“冒名頂替”和虛假投保。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)識(shí)別異常投保，發(fā)現(xiàn)重復(fù)保單和異常理賠申請(qǐng)。

強(qiáng)化理賠現(xiàn)場(chǎng)核查：不是簡(jiǎn)單的材料審核，而是派員實(shí)地檢查事故現(xiàn)場(chǎng)、核對(duì)醫(yī)療記錄和賠付流程，做到“有案可查，實(shí)事求是”。

行業(yè)信息共享平臺(tái)：彌補(bǔ)目前“信息孤島”現(xiàn)狀，建立全國(guó)性的反欺詐數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)跨公司、跨地區(qū)黑名單的分享。這樣一來，異常行為能被快速鎖定和聯(lián)動(dòng)調(diào)查。

多部門聯(lián)動(dòng)反詐：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、金融監(jiān)管、稅務(wù)和社保部門聯(lián)合開展調(diào)查，打破單一監(jiān)管的局限。對(duì)跨地區(qū)案件進(jìn)行統(tǒng)籌核查，形成合力。

4. 保險(xiǎn)反詐的未來：技術(shù)賦能和流程升級(jí)

保險(xiǎn)反欺詐已經(jīng)不再是單純的理賠審核工作，而是需要融入整個(gè)保險(xiǎn)鏈條的每一步。

運(yùn)用人工智能和大數(shù)據(jù)：運(yùn)用AI算法監(jiān)測(cè)投保和理賠數(shù)據(jù)，自動(dòng)識(shí)別可疑模式，及時(shí)提示審核。比如發(fā)現(xiàn)異常多的高額理賠請(qǐng)求或者同一員工多份不同保單。

產(chǎn)品設(shè)計(jì)防騙先行：設(shè)計(jì)時(shí)就嵌入防騙措施，比如限定理賠條件、加強(qiáng)核保門檻、設(shè)立賠付追蹤機(jī)制。產(chǎn)品從根本上減少被濫用可能。

全流程融合反詐騙理念：承保、核保、核賠和挽損綜合防控，取代以往只盯理賠的單一模式，提升風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和處置效率。

這樣一步步下來，公司既保護(hù)了自己，也維護(hù)了保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康和廣大員工的權(quán)益。

5. 從“斂財(cái)工具”到“風(fēng)險(xiǎn)護(hù)盾”：能不能徹底轉(zhuǎn)變？

老實(shí)說，這條路并不容易，一場(chǎng)場(chǎng)精心策劃的大規(guī)模騙保案一再發(fā)生，暴露出監(jiān)管的短板和防控的滯后。

企業(yè)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都必須有更強(qiáng)的責(zé)任感和自律意識(shí)，監(jiān)管部門也要加大投入和協(xié)調(diào)力度。這幾方面齊發(fā)力，才能真正把制度漏洞堵嚴(yán)，避免騙保行為泛濫。

而作為公眾和員工，我們也有必要了解相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)舉報(bào)，形成良好社會(huì)監(jiān)督氛圍。

畢竟，保險(xiǎn)本是保護(hù)我們的保險(xiǎn)，不能成了某些人手里的“提款機(jī)”。