整理者：Tony

審核人：龍浩教授、包大包、鷹版

外科手術(shù)在肺癌治療中始終占據(jù)著至關(guān)重要的地位，能否及時、有效地實施手術(shù)，直接影響患者的預(yù)后與生存質(zhì)量。近年來，隨著外科技術(shù)持續(xù)進步，即使是部分中晚期肺癌患者，也獲得了更多手術(shù)治療的機遇，這為追求肺癌根治、實現(xiàn)長期生存拓展了新的可能。

在此背景下，如何精準選擇手術(shù)適應(yīng)癥、優(yōu)化手術(shù)策略，成為提高肺癌治療效果的關(guān)鍵議題。11月26日，中山大學(xué)腫瘤防治中心龍浩教授在科普直播中，系統(tǒng)梳理了肺癌手術(shù)治療的當前實踐與前沿進展，為手術(shù)的合理應(yīng)用及未來發(fā)展提供了清晰的專業(yè)指引。

問：外科手術(shù)被視為“根治性決戰(zhàn)”的關(guān)鍵，從臨床角度看，外科手術(shù)在肺癌的整體治療中，究竟扮演什么樣的角色？

龍浩教授：從現(xiàn)代腫瘤治療發(fā)展開始，外科手術(shù)就和化療、放療一起，并稱為腫瘤治療的“三駕馬車”。隨著最近二十年來各種新興治療手段不斷涌現(xiàn)，如抗血管生成治療、靶向治療、免疫治療等，現(xiàn)在可以說形成了“外科手術(shù)、放射治療和藥物治療”三大支柱并行的格局。

但整體而言，到目前為止，外科手術(shù)在肺癌治療中的地位，核心仍然是根治性的。當然，臨床上也會對一些患者進行減瘤手術(shù)或解救性手術(shù)等，但外科手術(shù)最主要、最根本的定位，還是為符合條件的患者提供根治的機會。

問：目前常見的肺癌外科手術(shù)方式主要有哪些？分別適用于什么樣的情況呢？

龍浩教授：肺癌的外科手術(shù)，最主要的目的是治療性的，也就是常說的根治性手術(shù)。根據(jù)切除范圍，可以分為全肺切除、肺葉切除和亞肺葉切除這幾種。

當然，外科手術(shù)的角色并不僅限于此。一些病情較晚、或其他情況下需要通過獲取病理標本來明確診斷的患者，也可能進行肺活檢這類診斷性手術(shù)。此外，外科也常作為一個輔助手段，幫助獲取肺組織、淋巴結(jié)、甚至其他部位轉(zhuǎn)移灶在內(nèi)的各種標本，為后續(xù)的治療決策提供關(guān)鍵依據(jù)。

問：龍浩教授曾在澳大利亞進修時完成了全澳洲第一例手輔助胸腔鏡手術(shù)，作為一位親身經(jīng)歷了從傳統(tǒng)“開大胸”到微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)發(fā)展的專家，您如何看待這兩種手術(shù)方式？對于患者而言，“開胸”與“不開胸”的邊界和定義在哪里？

龍浩教授：先說手輔助胸腔鏡手術(shù)。這最初主要是為了處理肺內(nèi)多發(fā)的、較小的轉(zhuǎn)移瘤。如果僅靠器械操作摸不到腫瘤，就可能導(dǎo)致大塊切除正常肺組織，影響肺功能。2000年我在墨爾本進修，看到有意大利醫(yī)生發(fā)表了相關(guān)文章，便借鑒并改良了這種方法：通過一個小切口將手伸入胸腔，既能觸摸到雙肺的多個病灶進行精準切除，又保持了微創(chuàng)的優(yōu)勢。后來又在此基礎(chǔ)上做了很多改進，結(jié)果很好，相關(guān)研究和手術(shù)錄像也發(fā)表在不錯的期刊上。

其次，關(guān)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的比較。傳統(tǒng)開胸手術(shù)的切口很大，早年有25厘米，后來逐漸縮小到15厘米左右，這種“直視下手摸”的方式已沿用近百年，大家公認其切除徹底、清掃干凈、安全可靠。而胸腔鏡手術(shù)從上世紀90年代逐步開展，最初最大的爭議并非原發(fā)灶切除，而是在狹小切口內(nèi)能否進行徹底的淋巴結(jié)清掃。甚至曾有日本研究在胸腔鏡手術(shù)后重新開胸驗證，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)遺漏率很低（約2%-3%）。

現(xiàn)在再看這個問題，其實需要思考的是：淋巴結(jié)是否有必要清掃到那么廣的范圍？尤其是在免疫治療時代，這個理念已經(jīng)受到很大挑戰(zhàn)。

最關(guān)鍵的問題是，這兩種手術(shù)方式對患者的長期生存到底有沒有差異？2008年我們開展了隨機對照研究，初步結(jié)果于2013年首次公布，并連續(xù)多次在國際會議上更新。疫情前我在美國報告時，一位全球頂尖的肺癌外科專家特意走下臺對我說：“我們一直在期待你的最終結(jié)果�！爆F(xiàn)在，可以很高興地跟大家分享：約兩年前，我們聯(lián)合丹麥和英國皇家布朗普頓醫(yī)院，將三項隨機對照研究的數(shù)據(jù)進行了合并分析。最終結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)在療效上不亞于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，甚至在生存結(jié)果方面可能還稍具優(yōu)勢。這項聯(lián)合分析的結(jié)果也將在全球頂級期刊上發(fā)表。

問：如果肺部已經(jīng)做過一次手術(shù)，還能不能再次手術(shù)呢？如果需要，兩次手術(shù)之間通常需要間隔多久？

龍浩教授：再次手術(shù)的間隔時間其實是因人而異的，并沒有一個嚴格統(tǒng)一的規(guī)定。臨床上經(jīng)常會遇到多發(fā)病灶的情況，如果患者的一般情況允許，即使是雙側(cè)都有病灶，也常常會選擇在一次麻醉下完成雙側(cè)手術(shù)，先完成一側(cè)，再調(diào)整體位完成另一側(cè)。如果患者的身體狀況不適合，或預(yù)計手術(shù)創(chuàng)傷較大，會考慮分次進行，先做一側(cè)，間隔3-6周再做另一側(cè)，間隔時間不是絕對的，主要取決于第一次手術(shù)的范圍大小以及患者術(shù)后恢復(fù)的具體情況。

至于間隔更短的時間，如1-2周甚至幾天行不行？實際上，如果患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥等緊急情況，在幾天甚至幾小時內(nèi)再次進行手術(shù)的情況也不少見。從技術(shù)上講，短期內(nèi)再次手術(shù)是可行的。但為了患者的安全、舒適和整體恢復(fù)考慮，如果計劃進行第二次擇期手術(shù)，建議間隔2周以上比較好，如條件允許，間隔1個月左右可能更為理想。

問：有病友看到術(shù)后病理報告會擔心：“我的淋巴結(jié)是不是清掃得不夠？萬一以后發(fā)現(xiàn)還有殘留的惡性淋巴結(jié)怎么辦？”如果手術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)沒有清掃干凈，應(yīng)該如何處理呢？

龍浩教授：系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的理念最早是1978年由日本學(xué)者提出的，他們像畫地圖一樣，對胸腔內(nèi)的淋巴結(jié)進行了非常細致的分組定位。此后幾十年，主流趨勢一度是清掃范圍越來越大，甚至擴展到對側(cè)。但后來發(fā)現(xiàn)，過度清掃不僅并發(fā)癥多，而且并未顯著改善患者的生存。因此，是否有必要做大的清掃，開始受到質(zhì)疑。

一個里程碑式的研究是北美牽頭、由加拿大教授主持的ACOSOG Z0030試驗。該研究針對術(shù)前評估無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象的早期患者，對比了系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃與僅進行淋巴結(jié)采樣的效果。歷時10余年，最終結(jié)果顯示，兩組患者的生存結(jié)局沒有差異。這意味著，對于特定早期患者，可能并不需要常規(guī)進行系統(tǒng)性清掃。

近年來隨著體檢普及，我們發(fā)現(xiàn)越來越多的早期肺癌，尤其是磨玻璃樣病變。針對這類患者，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院陳海泉教授團隊做了兩項很好的研究。他們證實，對于純磨玻璃或?qū)嵭猿煞直壤艿偷牟∽�，以及一些特定病理類型的早期肺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率極低。其中一項研究直接對比了清掃與不清掃，結(jié)果顯示，清掃組的手術(shù)時間、出血量和并發(fā)癥都顯著增加，但兩組的生存結(jié)果卻完全一樣。這說明，對于這類特定早期患者，過度清掃不僅無益，反而可能增加不必要的創(chuàng)傷。

基于這些進展，現(xiàn)在對于很多早期患者，可能只進行肺門或特定區(qū)域的淋巴結(jié)取樣活檢，如果結(jié)果為陰性，就足夠了。未來，甚至可能向“肺葉特異性清掃”發(fā)展，即根據(jù)腫瘤所在肺葉，只清掃與之相關(guān)的特定淋巴結(jié)區(qū)域，而非全部。

所以，目前關(guān)于淋巴結(jié)處理的核心趨勢是：在保證根治效果的前提下，盡可能避免不必要的過度清掃，以降低手術(shù)創(chuàng)傷、保護患者功能、減少并發(fā)癥。患者不必再簡單地用“清掃范圍大小”來衡量手術(shù)是否徹底，更重要的是依據(jù)個體化的精準評估。

問：很多患者都希望自己能有機會接受手術(shù)治療，目前晚期或局部晚期手術(shù)難度較大，除此之外，還有哪些因素會影響到最終能否進行手術(shù)呢？（如肺功能或者基礎(chǔ)疾病等）

龍浩教授：首先，要不要做手術(shù)，本身就需要綜合評估。一般來說，診斷肺癌后，如果希望獲得根治，外科手術(shù)仍是首選。當然有一些特殊類型例外，如小細胞肺癌，通常先考慮化療、放療等綜合治療，待腫瘤縮小后再評估手術(shù)可能。

此外，想做手術(shù)≠能做手術(shù)，還涉及到對患者身體狀況的全面評估，主要圍繞幾個關(guān)鍵器官的功能：

• 心臟功能，看患者的心功能是否能耐受手術(shù)麻醉和創(chuàng)傷。
• 肺功能，術(shù)前常規(guī)檢查，具體取決于手術(shù)范圍：如果只是做亞肺葉切除，對肺功能的要求相對較低；如果需要做肺葉甚至全肺切除，要求會高很多。

臨床上，也會采取一些措施為手術(shù)創(chuàng)造條件。比如，對于肺功能偏弱的患者，可以通過術(shù)前呼吸鍛煉來改善；或通過新輔助治療使腫瘤縮小，將原本需要做大范圍切除的手術(shù)，降級為更小范圍的手術(shù)。尤其對于一些高齡、身體基礎(chǔ)較差的病人，會傾向于選擇創(chuàng)傷更小的術(shù)式，很多患者也能獲得不錯的效果。

問：提到新輔助治療，一些Ⅱ、Ⅲ期的患者存在擔憂，會不會做了新輔助治療后，腫瘤反而進展了，或者引發(fā)免疫性肺炎等問題，導(dǎo)致最終無法手術(shù)？此外，什么樣的患者做新輔助治療，能比直接手術(shù)獲得更大的收益呢？

龍浩教授：新輔助治療的概念從上世紀90年代就開始了。最初是新輔助化療，但當時化療副作用大，確實存在治療后腫瘤進展或患者身體狀況下降而失去手術(shù)機會的情況，大約只有5%的患者從新輔助化療中獲益。

進入靶向時代后，又遇到新的問題：靶向藥起效相對較慢，治療所需時間長；而且外科醫(yī)生擔心，用藥后腫瘤雖然縮小，但局部組織可能發(fā)生纖維化等改變，反而增加手術(shù)難度。因此新輔助靶向治療在很長一段時間里探索比較謹慎。

直到2015年后，免疫治療時代到來，情況發(fā)生了重要改變。研究發(fā)現(xiàn)，約30%-40%的患者經(jīng)過兩三個周期的新輔助免疫治療，腫瘤顯著縮小甚至完全消失（病理學(xué)完全緩解）。試想，手術(shù)切下來的標本里都找不到腫瘤細胞，這樣的療效是非常顯著的。同時也明確了，新輔助免疫治療主要適用于沒有特定驅(qū)動基因突變的患者；對于驅(qū)動基因陽性的患者，術(shù)前進行新輔助靶向治療，近十年的探索也發(fā)現(xiàn)效果非常好。

因此，現(xiàn)在觀念要更新了。對于Ⅱ期、Ⅲ期準備手術(shù)的患者，進行新輔助治療（無論是免疫還是靶向）總體上是合適的，且能帶來顯著獲益，這與化療時代完全不同。那些在新輔助治療期間就出現(xiàn)疾病快速進展的患者，其實比例很低，而且這類患者恰恰說明其腫瘤侵襲性強、現(xiàn)有系統(tǒng)治療難以控制，即使勉強手術(shù)，術(shù)后也極易復(fù)發(fā)，手術(shù)的價值本身就不大。至于Ⅰ期患者，目前新輔助治療的額外獲益可能有限，還需要更多研究。

所以，當前比較明確的適應(yīng)癥是：Ⅱ期及以后的、計劃進行手術(shù)的患者，接受新輔助治療是合適的，并能顯著提高治療效益。

問：很多患者在做了新輔助治療后，想知道怎么評估是否達到了根治標準？術(shù)后病理顯示達到完全緩解（pCR），是否就意味著根治了呢？

龍浩教授：評估可以從兩個層面來看。

第一個是術(shù)后病理評估。把切下來的病灶和清掃的淋巴結(jié)送到病理科檢查，如果原發(fā)灶里找不到腫瘤細胞，這叫原發(fā)灶pCR；同時，如果清掃的淋巴結(jié)里也沒有轉(zhuǎn)移的癌細胞，綜合起來，就稱之為病理學(xué)完全緩解。達到這個狀態(tài)的患者，目前來看，絕大多數(shù)都實現(xiàn)了治愈，而且主流觀點認為，這些患者術(shù)后通常不需要再追加過多的治療，僅需定期觀察隨訪即可。這是非常理想的結(jié)果。

第二個是手術(shù)前的評估，這也是未來需要重點研究的領(lǐng)域。理想目標是，對于一些已經(jīng)通過新輔助治療達到病理學(xué)完全緩解的患者，或許可以避免手術(shù)。想想看，如果病灶和淋巴結(jié)里的癌細胞都已經(jīng)消失了，我們?yōu)槭裁催�要切掉一塊完好的肺組織呢？但關(guān)鍵難題在于，如何在術(shù)前就準確判斷病人是否達到了pCR？目前單靠CT影像，誤差還是很大（符合率為48%左右）。所以，我們正在努力結(jié)合PET-CT、液體活檢、基因組學(xué)等多種手段，希望能更精準地在術(shù)前評估療效。

這個研究方向意義重大，它可能引導(dǎo)出一種全新的治療模式：“觀察等待”。即對于新輔助治療后評估療效極佳、很可能已達到pCR的患者，可以選擇密切隨訪，而不是立即手術(shù)。如果在隨訪中發(fā)現(xiàn)任何復(fù)發(fā)跡象，再及時進行手術(shù)干預(yù)。如今年3月荷蘭的一項研究顯示，對放化療后達到臨床完全緩解的食管癌患者，采取“觀察等待”策略，其中約一半患者最終成功避免了手術(shù)。

對于肺癌，我們團隊也積累了相關(guān)經(jīng)驗。最近兩三年，處理了不少新輔助治療后延期手術(shù)的病例，發(fā)現(xiàn)即使間隔數(shù)月，手術(shù)難度并未顯著增加，且療效依然很好。因此，未來可能會對一部分新輔助治療效果極佳的患者，嘗試“評估-觀察-必要時再手術(shù)”的個體化策略，讓部分患者免于不必要的手術(shù)切除。

問：關(guān)于這個“等待觀察”的策略，大概需要等多久？比如根據(jù)不同的治療方法，是需要觀察3-6個月，還是說可以進行一個比較長期的隨訪？

龍浩教授：所謂“等待觀察”，其實就是持續(xù)隨訪，只要不復(fù)發(fā)，就可以不做手術(shù)。一旦在隨訪中發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)跡象，再及時進行手術(shù)干預(yù)。

關(guān)鍵在于緊密的觀察。以荷蘭那項食管癌研究為例，采取的是“4-3-2-1”的隨訪模式：在治療后的第一年，每3個月進行一次超聲內(nèi)鏡檢查（全年4次）；第二年每4個月檢查一次（全年3次）；第三年每半年一次（全年2次）；從第四年開始，則改為每年復(fù)查一次。如果患者連續(xù)四五年都沒有復(fù)發(fā)，之后再復(fù)發(fā)的幾率就非常低了。這大致就是“觀察等待”策略的時間框架。

對于肺癌，未來也可能會采用類似的模式。但肺癌的評估方式和食管癌有所不同，食管癌可以直接通過超聲內(nèi)鏡清晰地看到病灶局部情況，而肺癌的病灶有時通過支氣管鏡難以觸及或觀察清楚。因此，還需要借助其他檢查手段來進行綜合評估。

問：患者女，56歲，EGFR罕見突變（G719S合并L861Q），初診時做PET-CT懷疑有胸膜轉(zhuǎn)移，外科醫(yī)生建議先吃靶向藥觀察胸膜處變化，如果沒變化則可能不是轉(zhuǎn)移，可以考慮手術(shù)�，F(xiàn)服藥兩個月，胸膜處沒有變化，但發(fā)現(xiàn)縱隔和頸部淋巴結(jié)有增大。請問這種情況還有必要考慮手術(shù)嗎？

龍浩教授：這個病例的情況需要綜合分析�？偟膩碚f，手術(shù)是否能考慮，主要取決于能否實現(xiàn)根治性切除。關(guān)鍵看兩點：

• 第一，肺部原發(fā)灶是否能完整切除。
• 第二，除了原發(fā)灶，其他部位還有沒有轉(zhuǎn)移。

關(guān)于胸膜的情況，按目前描述（用藥后既不縮小也不增大），確實有可能不是轉(zhuǎn)移，這是一個積極的信號。但是，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)了頸部淋巴結(jié)增大，如果被證實是轉(zhuǎn)移，那么疾病已經(jīng)超出了通常所說的“根治性手術(shù)”范圍（即存在遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。在這種情況下，手術(shù)很可能就不再是首選的治療方式了。

所以，我的判斷是：如果病灶僅限于肺部，能夠通過手術(shù)完整切除并達到根治效果，那么手術(shù)是合適的。但如果已經(jīng)存在明確的遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)的價值就非常有限了，此時更應(yīng)該考慮以全身性藥物治療為主的綜合治療方案。

問：有沒有一些標志物可以預(yù)測哪些人是新輔助治療的“優(yōu)勢人群”？或者像現(xiàn)在有一些類器官藥敏試驗，有沒有可能在這方面得到應(yīng)用呢？

龍浩教授：關(guān)于預(yù)測療效的問題，確實是目前的一個重點研究方向。最近兩三年，我們在這方面投入了大量精力，就是希望能夠找到一些標志物，在治療前就預(yù)測出哪些患者能獲得很好的療效，甚至達到病理完全緩解（pCR）。現(xiàn)在已經(jīng)有將近三分之一的患者能通過新輔助治療達到pCR，如果能提前識別出這些優(yōu)勢人群，意義將非常重大。

但目前這項工作還很艱難。一些傳統(tǒng)的生物標志物，比如常說的PD-L1表達等，雖然有一定參考價值，但在實際應(yīng)用中的預(yù)測準確性還不夠理想，并不能完全可靠地指導(dǎo)個體化決策。因此，還需要做大量更深入、更精細的研究。無論是尋找新的分子標志物，還是探索像類器官這樣的新技術(shù)在預(yù)測中的應(yīng)用，都還有很長的路要走。

問：目前很多ⅢB期患者主流治療選擇是放化療，那么，什么樣的局部晚期患者有機會接受根治性手術(shù)？另外，對于高齡患者（如70多歲），是否還有必要選擇手術(shù)治療嗎？

龍浩教授：先談?wù)劯啐g的問題。在醫(yī)學(xué)上，通常將80歲稱為“高齡”，70歲以上稱為“老齡”�，F(xiàn)在門診接觸的患者中，70歲上下這個年齡段的患者占了近三分之一，所以年齡本身不一定是絕對的障礙。

再來看局部晚期手術(shù)的問題。實際上，目前通過新輔助治療（無論是靶向還是免疫），主要針對的正是局部晚期的患者。主要分為幾種情況：

• 第一種，是治療前評估就能手術(shù)的局晚患者。通過新輔助治療，可以讓手術(shù)效果更好，實現(xiàn)深度緩解。
• 第二種，是治療前評估不能手術(shù)，但經(jīng)過新輔助治療，轉(zhuǎn)化為可以手術(shù)的情況。這就是常說的“轉(zhuǎn)化治療”，有相當多的患者通過這種方式獲得了手術(shù)機會，并取得了很好的效果。
• 第三種，有些最初已發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移（如鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）的患者，在經(jīng)過強效的新輔助治療后，轉(zhuǎn)移灶消失，也可能考慮對其進行手術(shù)切除。

精準治療時代，我們需要打破一些傳統(tǒng)觀念。在我們團隊一項新輔助免疫治療研究中，有45%的患者是ⅢB期甚至ⅢC期（出現(xiàn)了對側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），這在以往被認為是無法手術(shù)的，但這些患者經(jīng)過治療后，同樣獲得了成功手術(shù)的機會，并且療效非常好。

所以，對于局部晚期患者，是否具備手術(shù)機會，已經(jīng)不單單取決于最初的臨床分期，而更多要看對新輔助治療的反應(yīng)。只要治療有效，腫瘤得到很好控制，即使分期較晚，根治性手術(shù)的大門仍然是敞開的。對于老齡患者，需要綜合評估其身體狀況和治療意愿，但年齡本身不應(yīng)成為放棄根治機會的唯一理由。

問：現(xiàn)在有很多晚期患者也會選擇手術(shù)，特別是那些使用靶向藥后效果不錯、整體病情穩(wěn)定，但仍有胸膜轉(zhuǎn)移等病灶存在的患者，可能會專程前往相關(guān)醫(yī)療中心找專門做這類手術(shù)的專家，這些患者考慮手術(shù)的目的是什么？從中獲益的概率高嗎？

龍浩教授：首先需要明確一點：對于確診為晚期的患者，絕大多數(shù)在現(xiàn)有階段仍然是無法實現(xiàn)臨床治愈的。這是一個基本現(xiàn)實。

那么手術(shù)能不能做，關(guān)鍵看能否為患者帶來兩個層面的獲益：一是提高生活質(zhì)量，二是延長生存時間。如果這兩點都無法實現(xiàn)，手術(shù)就沒有必要。

臨床上，確實會為部分晚期患者進行一些姑息性手術(shù)。常見的情況是，患者在靶向治療等全身治療期間，出現(xiàn)了“寡進展”——即大多數(shù)病灶控制良好，但個別病灶出現(xiàn)進展、無法控制，這時，通過手術(shù)切除那個“搗亂”的病灶，從而讓患者繼續(xù)從原有的有效治療中獲益。另一種情況是，在診斷晚期時就考慮進行姑息性的減瘤手術(shù)，如卵巢癌治療中的“間歇性腫瘤細胞減滅術(shù)”，通過反復(fù)手術(shù)來最大程度地減少腫瘤負荷，已被證實能延長生存期、提高生活質(zhì)量；肺癌領(lǐng)域也有類似研究，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院曾發(fā)表一項研究，對30多例伴有胸膜轉(zhuǎn)移的晚期患者進行原發(fā)灶切除，結(jié)果顯示患者的生存期和生活質(zhì)量都有所提高。

所以，對于經(jīng)過嚴格選擇的晚期患者，如果評估其預(yù)計生存期足夠長，那么通過手術(shù)來大幅降低體內(nèi)的腫瘤負荷，有可能讓后續(xù)的化療、靶向或免疫治療發(fā)揮更好的效果。但必須強調(diào)，這是高度選擇性的，絕不適用于所有晚期患者，核心在于醫(yī)生要審慎評估，在手術(shù)風險與患者可能獲得的生存獲益、生活質(zhì)量改善之間，做出最有利于患者的權(quán)衡。

問：放療之后是不是這個部位就失去了手術(shù)的機會？

龍浩教授：這涉及到放療對后續(xù)手術(shù)的影響。簡單來說，如果在一個區(qū)域接受了全劑量放療，外科醫(yī)生通常會認為這個區(qū)域基本喪失了再次安全手術(shù)的條件。

早年在食管癌治療中就有過經(jīng)驗：全量放療后，食管會變得非常僵硬，與周圍組織致密粘連，難以分離，而且放療區(qū)域的組織愈合能力極差。對肺癌來說，情況同樣嚴峻。如果放療涉及肺門區(qū)域，手術(shù)后支氣管殘端可能根本無法愈合；如果涉及大血管，術(shù)后血管破裂的風險會非常高。這些都是可能危及生命的嚴重并發(fā)癥。對于體表腫瘤，我們或許可以把整個放療過的區(qū)域連同腫瘤一起廣泛切除，再用其他組織來修補，但肺臟深在胸腔內(nèi)，很難采用這種“整體置換”的方法。

但是，情況也有例外。如果之前只是對原發(fā)灶做了小范圍、局限性的放療，并且手術(shù)時能夠?qū)⒎暖焻^(qū)域連同足夠的正常組織一并擴大切除，那么有時還是可行的。另外，在新輔助治療的背景下，有時會采用半量或三分之二劑量的放療，這種劑量相對較低，旨在為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件，對于這類患者，手術(shù)仍然可以考慮，但必須充分認識到，其手術(shù)難度和風險會比未經(jīng)放療的患者顯著增高。

問：患者于2020年1月做了左肺上葉切除，病理是浸潤性腺癌ⅢA期，有EGFR突變。術(shù)后完成了四次培美曲塞化療，之后一直服用靶向藥至今。近期發(fā)現(xiàn)右肺中葉一個原本就存在的實性小結(jié)節(jié)增大了，影像學(xué)考慮惡性。對于右肺這個結(jié)節(jié)，是應(yīng)該單獨手術(shù)切除，還是做消融？這樣“發(fā)現(xiàn)一個切一個”的方式好不好？

龍浩教授：首先需要明確一個關(guān)鍵的病理判斷：右肺這個新發(fā)結(jié)節(jié)，究竟是原發(fā)腫瘤還是轉(zhuǎn)移灶？這是決定后續(xù)治療方向的核心。

如果是轉(zhuǎn)移灶，那么處理就需要非常謹慎。因為這意味著腫瘤出現(xiàn)了全身性播散，必須全面評估是否還有其他部位的轉(zhuǎn)移。如果確認是孤立的轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)切除是可以考慮的，但前提是全身病情能得到有效控制。

如果病理證實是多原發(fā)癌（也就是與左肺的腫瘤“不是同一個媽生的”，是相互獨立的），那么處理原則就完全不同。只要患者身體狀況允許，沒有其他手術(shù)禁忌，完全可以像處理第一次腫瘤一樣，對右肺結(jié)節(jié)進行根治性切除。

至于選擇手術(shù)、消融還是放療，這需要根據(jù)患者的整體狀況和結(jié)節(jié)的具體情況來綜合決定�；驹瓌t是：

• 如果患者身體狀況好，能夠耐受手術(shù)，外科切除仍然是第一選擇。
• 如果患者因身體原因無法耐受手術(shù)，那么立體定向放療（SBRT）或消融都是可以考慮的替代方案。

需要說明的是，放療和消融在某些情況下受到爭議，并非因為它們不能殺死腫瘤，而是其局部控制率（即腫瘤在原位復(fù)發(fā)的幾率）可能比手術(shù)要稍高一些，尤其是消融治療，目前的研究數(shù)據(jù)顯示其局部復(fù)發(fā)率相對較高。當然，隨著技術(shù)進步和能量范圍的優(yōu)化，消融的效果未來有望進一步提升。

問：患者肺腺癌，影像分期是ⅠB期，目前正在考慮手術(shù)方案，想了解機器人手術(shù)是不是更先進？如果想選擇機器人手術(shù)是否合適？

龍浩教授：不存在“誰更先進”這樣的問題。無論是常規(guī)的胸腔鏡手術(shù)還是機器人手術(shù)，都屬于微創(chuàng)手術(shù)。兩者在切口大小、手術(shù)創(chuàng)傷方面沒有太大本質(zhì)差異。

機器人手術(shù)的優(yōu)勢，并不在于處理簡單的肺部小結(jié)節(jié)，而在于完成復(fù)雜的胸腔外科手術(shù)。對于一些傳統(tǒng)胸腔鏡下操作難度很大的手術(shù)，如需要精細縫合、分離或止血的復(fù)雜情況，因為醫(yī)生的手無法直接進入胸腔，操作會受限。而機器人手術(shù)系統(tǒng)通過機械臂，能模擬醫(yī)生手腕的靈活動作，深入到狹小空間進行操作，使這類高難度手術(shù)變得相對容易。

所以，對于ⅠB期這樣一個比較早期、手術(shù)相對簡單的情況，無論是選擇機器人手術(shù)還是常規(guī)的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，效果都很好，沒有太大差別。

問：有些患者處于可手術(shù)的分期，但會在“本地醫(yī)院”還是“去北上廣大型醫(yī)院”間糾結(jié)，如果去外地排隊等一兩個月，會不會錯過最佳手術(shù)窗口？作為普通患者和家屬，在需要手術(shù)時，應(yīng)該怎樣選擇外科醫(yī)生或醫(yī)院，才是更合適的？

龍浩教授：這里面其實涉及到兩個層面的問題。

第一個是治療的同質(zhì)性問題。目前在國內(nèi)，不同醫(yī)院、不同地區(qū)的手術(shù)質(zhì)量和規(guī)范程度，確實可能存在差異。相對來說，大型醫(yī)療中心在復(fù)雜手術(shù)的處理、質(zhì)量控制方面通常更有經(jīng)驗。我們也一直在通過培訓(xùn)、學(xué)術(shù)推廣等方式，努力提升基層醫(yī)院的水平，希望最終能讓各地的診療質(zhì)量趨于一致，在一些技術(shù)相對成熟、難度不大的常規(guī)手術(shù)上，很多有資質(zhì)的醫(yī)院都能做得不錯。

第二個是等待時間與病情評估的平衡問題。在基層或本地醫(yī)院，等待時間通常較短，可能很快就能安排手術(shù)。而在大型醫(yī)療中心，由于患者集中，排隊時間自然會延長，比如可能需要等待一個月甚至更久。那么，等待這么久會不會耽誤病情？這完全取決于腫瘤的具體情況：

• 一些生長非常緩慢的早期微小病灶，如很多磨玻璃結(jié)節(jié)，等上幾個月甚至一兩年，通常都不會有本質(zhì)影響。我在門診甚至會告訴這類患者，可以安排好工作和生活，在接下來的一兩年內(nèi)決定手術(shù)時間都可以。
• 一些體積較大、生長較快的實性病灶，時間就非常關(guān)鍵。等待過久確實可能導(dǎo)致腫瘤進展，使原本可以手術(shù)的患者失去手術(shù)機會，或讓本可根治的手術(shù)變得困難。這種情況就需要盡快處理。

所以，并沒有統(tǒng)一答案�；颊吆图覍傩枰�根據(jù)自己病情的緊急程度（是緩慢的惰性病灶還是快速進展的腫瘤）和手術(shù)的復(fù)雜程度（是常規(guī)手術(shù)還是高難度的復(fù)雜手術(shù)）來綜合權(quán)衡。如果是不緊急的簡單手術(shù)，在本地有資質(zhì)的醫(yī)院進行是合理的選擇；如果是復(fù)雜或緊急的情況，則值得去經(jīng)驗更豐富的中心，即使需要等待，也應(yīng)積極溝通，爭取在合理的窗口期內(nèi)完成治療。

結(jié)束語

龍浩教授通過一小時的深入分享，為我們清晰勾勒出外科手術(shù)在肺癌綜合治療中的動態(tài)坐標。它從早期“唯一根治手段”的絕對核心，演變?yōu)槿缃裨诙鄬W(xué)科精準協(xié)作中的關(guān)鍵一環(huán)。我們認識到，現(xiàn)代肺癌外科的目標已不僅是“切除腫瘤”，更是追求在最小創(chuàng)傷下實現(xiàn)最大生存獲益。

抗癌之路，是醫(yī)患攜手、以科學(xué)為指南的進階之旅。外科手術(shù)作為手中的“主力軍團”，其力量正在與靶向、免疫等“奇兵”策略更智慧地結(jié)合。我們深信，隨著理念的持續(xù)突破與技術(shù)的不斷精進，肺癌治療的格局將愈加開闊，最終引領(lǐng)更多患者走向治愈的彼岸。

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龍浩 教授

主任醫(yī)師，博士生/博士后導(dǎo)師

中山大學(xué)腫瘤防治中心 胸外科

中山大學(xué)肺癌專家委員會 主任，首席專家

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肺癌首席專家

英囯皇家外科學(xué)院 院士

吳階平基金會模擬醫(yī)學(xué)部胸外科專業(yè)委員會 主任委員

中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金會腫瘤數(shù)字治療專家委員會 主任委員

中國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)聯(lián)盟胸部腫瘤外科專業(yè)委員會 副主任委員

‘Thoracic Cancer’ 常務(wù)編委

中國肺癌雜志 常務(wù)編委

中國醫(yī)師協(xié)會胸科醫(yī)師分會肺癌專家委員會 委員

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