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從“控糖”到“多靶標管理”

撰文：吳櫻

我國成人糖尿病患病率持續(xù)攀升，基層作為糖尿病防治的“主戰(zhàn)場”，其診療能力與健康管理同質化水平亟待提升?！秶一鶎犹悄虿》乐喂芾碇改希?025）》（以下簡稱“2025版指南”）[1]在2018年、2022年版基礎上，結合國內外最新循證證據與基層實踐需求更新，聚焦18歲及以上2型糖尿病患者。

從管理體系、診斷評估、治療策略、并發(fā)癥防控等維度構建標準化路徑。填補此前管理中“設備不達標、藥物不全、流程不規(guī)范”的短板。本文系統(tǒng)解讀指南核心內容，為基層內分泌及全科醫(yī)師提供臨床實踐參考。

基層糖尿病管理基本：從藥物到團隊

基層單位要依托家庭醫(yī)生簽約制度，組建“家庭醫(yī)生+護士+公共衛(wèi)生人員”核心團隊，有條件者配備中醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師等；團隊成員需經統(tǒng)一培訓合格。按機構級別差異化配置，核心設備需滿足血糖監(jiān)測、并發(fā)癥篩查需求（表1）。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應配備下述類別降糖基本藥物保障：

• 必備類別：二甲雙胍、胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、胰島素。

• 可選類別：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、中藥飲片/中成藥。

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構核心設備配置要求

規(guī)范糖尿病的診斷、篩查與評估規(guī)范

新指南對于糖尿病的診斷強調“癥狀導向+指標驗證”，無癥狀者需重復檢測確認，避免漏診。主要是考慮存在典型糖尿病癥狀或缺乏典型糖尿病癥狀兩種情況，具體流程見圖1。沿用WHO（1999）分型為四型（1型、2型、特殊類型、妊娠糖尿病），基層聚焦2型糖尿病，初次發(fā)現血糖異常且分型不明確者需及時轉診。

圖1 糖尿病診斷流程

對于篩查，可結合醫(yī)療衛(wèi)生資源、經費及可操作性等實際情況，因地制宜選取適宜的篩查方式。高危人群（含糖尿病前期史、BMI≥24kg/m2、一級親屬有糖尿病史、高血壓/血脂異常等15類人群）每年1次空腹血糖；糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹/餐后血糖或HbA1c，每年到醫(yī)療機構進行1次糖尿病風險評估。

綜合治療策略：從“控糖”到“多靶標管理”

▌（一）治療原則與目標

糖尿病治療需遵循綜合管理原則，核心是控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖等心血管多重危險因素，以生活方式干預為基礎，必要時配合藥物治療，最終提升患者生存質量、延長預期壽命。綜合控制目標見圖2，HbA1c控制目標見圖3。

圖2 中國2型糖尿病綜合控制目標

圖3 HbA1c控制目標

▌（二）生活方式干預：基礎且貫穿全程

生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。指南提出四個方面：

1.體重管理：超重/肥胖者36個月減重5%-10%，消瘦者通過營養(yǎng)計劃維持理想體重；

2.膳食控制：減少精制碳水，用全谷物/雜豆類替代1/3主食，食鹽攝入量<5g/d；

3.規(guī)律運動：每周至少150分鐘中等強度有氧運動（快走、騎車），配合2~3次抗阻訓練（間隔≥48h），急性并發(fā)癥期暫停運動；

4.戒煙戒酒：避免被動吸煙，不建議飲酒，有飲酒習慣者需戒酒。

▌（三）藥物治療：二甲雙胍為基石，分層選擇

如果單純生活方式干預3個月未達標者，應及時起始藥物治療（圖4）：

? 藥物選擇：

二甲雙胍：2型糖尿病首選，可減少肝糖輸出、改善胰島素抵抗，無禁忌證者需貫穿治療全程，禁忌證包括eGFR<45ml·min?1·1.73m?2、肝功能不全、酗酒等；

聯合治療：單藥不達標時加用不同機制藥物（如SGLT-2i、GLP-1RA），合并心血管病/腎病者優(yōu)先選擇有明確心腎獲益的SGLT-2i/GLP-1RA；

胰島素：生活方式+口服藥3個月未達標者啟動，HbA?c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L者可短期強化治療。

?綜合干預：降壓首選ACEI/ARB（合并腎病者），調脂首選他汀類，合并心血管病者需用阿司匹林（75~150mg/d）抗血小板。

圖4 基層2型糖尿病患者降糖治療路徑

基層并發(fā)癥防控與轉診機制

▌（一）急性并發(fā)癥：快速識別，及時處置

1.低血糖（血糖<3.9mmol/L）：意識清楚者口服1520g葡萄糖，意識障礙者靜脈注射50%葡萄糖2040ml，每15分鐘監(jiān)測血糖，未糾正者持續(xù)補液并轉診；

2.高血糖危象（DKA/HHS）：出現惡心、嘔吐、意識改變且血糖>11.1mmol/L（SGLT-2i使用者需警惕正常血糖DKA），立即建立靜脈通道補液并緊急轉診。

▌（二）慢性并發(fā)癥：定期篩查，早期干預

1.糖尿病腎臟?。?/b>確診時即篩查尿常規(guī)、UACR及eGFR，每年1次；UACR≥30mg/g為白蛋白尿增加，需排除感染等干擾因素（圖5）；

2.視網膜病變：確診時及每年1次眼底檢查，采用AI輔助篩查可提升基層能力；

3.周圍神經病變：每年1次踝反射、震動覺等測試，IPTT試驗作為資源匱乏時補充；

4.下肢動脈病變與足病：50歲以上或高危者每年篩查足背動脈搏動、踝肱指數，避免足部畸形、感染。

圖5 根據eGFR和UACR分類的CKD進展風險及隨訪頻率

▌（三）轉診標準：雙向銜接，保障安全

1.上轉指征：診斷分型不明、血糖/血壓/血脂長期不達標、嚴重并發(fā)癥嚴重藥物不良反應等；

2.轉回指征：診斷明確、治療方案確定且病情穩(wěn)定（如急性并發(fā)癥控制后、慢性并發(fā)癥評估達標）。

結語

《國家基層糖尿病防治管理指南（2025）》以“基層可及、臨床實用”為核心，從體系建設、診療規(guī)范到長期管理形成閉環(huán)?；鶎俞t(yī)務人員需強化指南落地，通過早篩查、個體化治療、全程隨訪降低糖尿病并發(fā)癥負擔，為健康中國糖尿病防治行動筑牢網底。

參考文獻：

[1]基本公共衛(wèi)生服務項目基層糖尿病防治管理辦公室,中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 國家基層糖尿病防治管理指南（2025）[J]. 中華內科雜志,2025,64(12)：1169-1186.

責任編輯丨蕾蕾

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