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呼吸道病毒感染后為何持續(xù)咳痰？如何合理干預(yù)？

11月下旬以來，我國已進入呼吸道傳染病高發(fā)季節(jié)，流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒位列我國門急診流感樣病例呼吸道樣本檢測陽性率的前三位[1]。作為呼吸道感染的最常見臨床表現(xiàn)——咳嗽、咳痰的管理也需進一步重視。

有臨床數(shù)據(jù)指出，即便在急性期病毒感染的發(fā)熱、鼻涕、劇烈咳嗽等癥狀已經(jīng)緩解后，仍有相當(dāng)一部分患者存在持續(xù)的咳痰、咳嗽癥狀[2]，尤其在新型冠狀病毒感染后，即使患者的感染已經(jīng)過去半年，仍有2.5%~23.3%的患者持續(xù)出現(xiàn)咳嗽癥狀[3]。另一方面，痰液潴留、咳痰困難不僅降低患者生活質(zhì)量，更可能造成咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等不適，重者可阻塞氣道，甚至危及生命[4]。因此，不應(yīng)單純將病毒感染后遺留的咳嗽咳痰問題看作“正常的疾病修復(fù)癥狀”，而是應(yīng)該進一步闡明其機制并進行適當(dāng)、規(guī)范干預(yù)。

病毒清除后，炎癥反應(yīng)可能仍在持續(xù)，氣道修復(fù)需要時間

健康人每天約分泌黏液10~100 mL，形成厚度約為2~5 μm的黏液層，從細(xì)支氣管延伸到上呼吸道。正常情況下，黏液在氣流和纖毛的作用下從下呼吸道轉(zhuǎn)移到咽部。但當(dāng)黏液的分泌量或成分改變、纖毛清除功能下降、咳嗽能力不足時，可造成黏液無法有效排出，潴留于氣道，與鼻咽、口咽分泌物、細(xì)胞碎片和微生物共同形成痰液[4]。

根據(jù)《感染后咳嗽ACCP循證臨床實踐指南》，病毒觸發(fā)的呼吸道感染急性期癥狀（發(fā)熱、鼻涕、劇烈咳嗽等）消退后，若患者仍存在咳嗽癥狀超過3周，可診斷為感染后咳嗽[5]，感染后咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳，以每天痰量>10 mL作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

從病理機制上看，病毒感染后的痰液潴留主要有以下原因：

• 病毒感染直接誘導(dǎo)黏液高分泌狀態(tài)：鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等病毒感染可通過多條炎癥級聯(lián)信號通路，誘導(dǎo)氣道高分泌狀態(tài)[7]。例如，H1N1流感病毒可通過樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上的Toll樣受體（TLR）激活TNF-α刺激核因子κB（NF-κB），進而刺激肺組織腫脹和黏液過度分泌[7]。

• 病毒清除后，氣道炎癥并未消除：針對甲型流感病毒的研究指出，即使在病毒清除和感染消退后，感染仍會對肺部和呼吸系統(tǒng)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生長期影響——在感染后第10天，病毒已經(jīng)被有效清除，但炎癥仍持續(xù)長達3周，且增加了對肺炎球菌感染的易感性[8]。

• 病毒感染損傷氣道纖毛，導(dǎo)致黏液排除能力下降：病毒感染中，上皮細(xì)胞往往首先受到損傷，既往研究顯示，呼吸道合胞病毒感染可直接影響纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，而流感病毒和鼻病毒感染則會導(dǎo)致上皮屏障的破壞，削弱氣道排痰能力[9]。

• 氣道上皮屏障修復(fù)需要時間：病毒清除后，已經(jīng)受損的上皮細(xì)胞需要通過氣道基底細(xì)胞的增殖和分化進行修復(fù)，以修復(fù)和重建被病毒破壞的屏障[9]。

值得注意的是，患有哮喘等慢性氣道高反應(yīng)性疾病的患者本身就存在氣道黏液清除功能受損的問題，而病毒感染是哮喘發(fā)作的重要誘因和加重因素。研究顯示，其纖毛清除效率明顯低于健康人群，約20%~40%的哮喘患者在日?；蚓徑馄诩从刑盗吭龆嗟谋憩F(xiàn)[4]。因此，在評估病毒感染后持續(xù)咳痰的患者時，必須警惕其是否合并哮喘等慢性氣道高反應(yīng)性疾病，以免遺漏潛在的復(fù)雜病因。

除了真實的痰液潴留和痰液增加，臨床上也存在患者感覺“痰多/喉嚨總是有東西”的情況，但并無真實的痰液積累。這可能是涉及病毒感染后誘導(dǎo)的中樞敏化——病毒誘導(dǎo)的炎癥信號通過迷走神經(jīng)孤束核-丘腦-皮質(zhì)通路，重塑咳嗽中樞的興奮/抑制平衡，導(dǎo)致機體在面對無害刺激時也發(fā)生咳嗽反射[10]。

病毒感染后持續(xù)咳痰，如何規(guī)范治療？

病毒感染后的持續(xù)咳嗽、咳痰的規(guī)范管理需建立在明確診斷的基礎(chǔ)上。依照病程，病毒感染后咳嗽咳痰應(yīng)歸類為亞急性咳嗽診斷（＞3周），其診斷定義為：如果急性呼吸道感染癥狀消退后咳嗽持續(xù)3~8周，且患者出現(xiàn)刺激性干咳或伴有少量黏液痰的咳嗽，胸部X線片無明顯異常，則應(yīng)考慮為亞急性咳嗽（伴或不伴咳痰）。通常來說，亞急性咳嗽咳痰在明確診斷后一般先進行經(jīng)驗性治療，包括美敏偽麻溶液、復(fù)方甲氧那明等，若治療無效，可考慮其他病因[6]。

此外，對于痰液較多且影響生活質(zhì)量的患者，可考慮進行祛痰治療。我國《霧化祛痰臨床應(yīng)用的中國專家共識》[4]指出，臨床常用祛痰方法包括危險因素干預(yù)、物理祛痰以及藥物祛痰：

• 危險因素干預(yù)：如積極戒煙、減少顆粒物暴露、防治呼吸道感染。吸煙是氣道黏液高分泌最常見的危險因素，因此戒煙對于祛痰管理尤為重要。

• 物理祛痰：包括指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽、胸背部叩擊、體位排痰以及呼氣末正壓（PEEP）和胸壁高頻振蕩（HFCWO）等。濕化療法也是物理祛痰方式的一種，主要通過濕化氣道，降低分泌物黏稠度以促進排出。

• 藥物祛痰：給藥途徑有霧化吸入、口服及靜脈滴注。其中，霧化吸入療法在呼吸系統(tǒng)疾病中被廣泛應(yīng)用，除在局部發(fā)揮祛痰作用外，同時可濕潤氣道，促進排痰。

在祛痰治療過程中，仍需動態(tài)監(jiān)測患者癥狀變化。若經(jīng)規(guī)范干預(yù)后，痰液清除困難仍反復(fù)發(fā)作，或遇冷空氣、煙霧、粉塵等刺激后誘發(fā)加重，需進一步完善肺功能、支氣管激發(fā)/舒張試驗等檢查，重點排查是否存在未確診的哮喘或其他慢性氣道疾病，避免漏診導(dǎo)致診療延誤[4,6,11]。

對于伴有氣道高反應(yīng)性或通氣功能受損（如哮喘）的患者，我國《霧化祛痰臨床應(yīng)用的中國專家共識》指出，可聯(lián)合使用支氣管舒張劑+吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）+祛痰藥物進行霧化吸入治療[4]，有助于同時改善氣道通暢、減少炎癥和氣道高反應(yīng)性，并促進痰液排出[11]。

小結(jié)

病毒感染后，即使病毒完全清除、急性期癥狀消失，由于呼吸道炎癥持續(xù)存在以及氣道尚未完全修復(fù)，患者仍可能持續(xù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀。公眾和臨床醫(yī)生均應(yīng)提高對恢復(fù)期咳痰的認(rèn)識，既不要盲目恐慌，也不要簡單忽略。通過正確的危險因素管理、適當(dāng)對癥支持（如霧化等）合理干預(yù)，規(guī)范管理，共同應(yīng)對流感挑戰(zhàn)。

參考文獻：

[1]《全國急性呼吸道傳染病哨點監(jiān)測情況（2025年第47周）》https://www.chinacdc.cn/jksj/jksj04_14275/202511/t20251126_313672.html

[2]Liang K, Hui P, Green S. Postinfectious cough in adults. CMAJ. 2024;196(5):E157.

[3]Chen Y, Zhang X, Zeng X, et al. Prevalence and risk factors for postinfectious cough in discharged patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). J Thorac Dis. 2022;14(6):2079-2088.

[4]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 霧化祛痰臨床應(yīng)用的中國專家共識[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2021, 44(4): 340-348.

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[6]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南（2021）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2022, 45(1): 13-46.

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[8]Wu Q, Jorde I, Kershaw O, et al. Resolved Influenza A Virus Infection Has Extended Effects on Lung Homeostasis and Attenuates Allergic Airway Inflammation in a Mouse Model. Microorganisms. 2020;8(12):1878.

[9]Chen Q, Tan KS, Liu J, et al. Host Antiviral Response Suppresses Ciliogenesis and Motile Ciliary Functions in the Nasal Epithelium. Front Cell Dev Biol. 2020;8:581340.

[10]Undem BJ, Zaccone E, McGarvey L, et al. Neural dysfunction following respiratory viral infection as a cause of chronic cough hypersensitivity. Pulm Pharmacol Ther. 2015;33:52-56.

[11]Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2017;50(3):1700629.

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