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痛風(fēng)治療不止降尿酸，新版指南確立“全程抗炎”核心地位

整理：肖小燕

面對急性發(fā)作的痛風(fēng)患者，如何快速抗炎？面對痛風(fēng)合并心腎疾病的復(fù)雜病例，如何安全用藥？長期以來，痛風(fēng)抗炎治療缺乏系統(tǒng)性方案，而炎癥的持續(xù)損害不僅關(guān)乎疼痛，更關(guān)乎關(guān)節(jié)與臟器的長遠(yuǎn)健康。

近日，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病預(yù)防專業(yè)委員會發(fā)布了《痛風(fēng)抗炎癥治療指南（2025版）》（下文統(tǒng)稱為“指南”），這是國內(nèi)外首部完全聚焦痛風(fēng)抗炎癥治療的專項指南，它打破了“重降尿酸、輕抗炎”的傳統(tǒng)格局，為合并代謝綜合征、腎病、心血管病的痛風(fēng)患者帶來精準(zhǔn)診療新方案，其標(biāo)志著我國痛風(fēng)管理從“尿酸達(dá)標(biāo)”進(jìn)入“炎癥管理”雙重干預(yù)的新階段。本文將梳理指南核心要點，以饗讀者。

一、核心理念革新：從“單一降尿酸”到“全病程抗炎管理”

痛風(fēng)的本質(zhì)是單鈉尿酸鹽晶體沉積引發(fā)的炎癥性疾病，炎癥不僅是急性發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)，更是導(dǎo)致關(guān)節(jié)侵蝕、腎損傷、血管病變的關(guān)鍵驅(qū)動因素。即使血尿酸水平控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，殘留的慢性炎癥仍可能持續(xù)造成組織損傷。

長期以來，痛風(fēng)臨床管理的核心聚焦于降尿酸達(dá)標(biāo)治療，卻忽視了炎癥反應(yīng)對關(guān)節(jié)和多臟器的持續(xù)損害。新指南明確提出“全病程抗炎”理念，強調(diào)痛風(fēng)治療需同時實現(xiàn)“尿酸控制達(dá)標(biāo)”與“炎癥全程管控”。同時，指南構(gòu)建了從急性發(fā)作期快速抗炎、間歇期預(yù)防復(fù)發(fā)到慢性期長期管控的完整治療鏈條，將抗炎治療貫穿痛風(fēng)病程始終。

為將這一理念轉(zhuǎn)化為可操作的臨床實踐，指南特別強調(diào)“及時、規(guī)范、針對性”三大抗炎原則：“及時”指急性發(fā)作36小時內(nèi)啟動治療，12小時內(nèi)用藥效果更優(yōu)；“規(guī)范”要求嚴(yán)格遵循藥物劑量、療程及用藥途徑推薦，避免治療不足或過度治療；“針對性”則是根據(jù)患者發(fā)作嚴(yán)重程度、合并癥情況、肝腎功能等個體因素選擇最優(yōu)方案。

二、全病程抗炎治療框架：分層推薦，精準(zhǔn)用藥

指南通過11個核心臨床問題、29條推薦意見，構(gòu)建了覆蓋“急性發(fā)作期-間歇期-慢性期”的全病程抗炎治療體系，明確了各類藥物的定位與使用方案。

（一）急性發(fā)作期：快速控炎，緩解癥狀為核心

急性發(fā)作期的治療目標(biāo)是快速緩解關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，指南推薦秋水仙堿、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素為一線藥物，IL-1抑制劑為二線補充，嚴(yán)重發(fā)作可采用聯(lián)合治療。

1、秋水仙堿：小劑量方案成標(biāo)準(zhǔn)。

指南明確推薦秋水仙堿的最優(yōu)使用方案：首次劑量1.0mg，1小時后追加0.5mg，12小時后調(diào)整為0.5mg/次，每日2~3次（1B級推薦）。與傳統(tǒng)大劑量方案相比，小劑量秋水仙堿療效相當(dāng)，但不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，腹瀉等胃腸道反應(yīng)風(fēng)險下降60%以上。

需注意，用藥時機至關(guān)重要。需在急性發(fā)作36小時內(nèi)盡早使用，12小時內(nèi)用藥可使24小時疼痛緩解率提升3倍（1B級推薦）。需注意，使用細(xì)胞色素P4503A4酶抑制劑（如環(huán)孢素A、克拉霉素）或磷酸化糖蛋白抑制劑的患者應(yīng)避免使用，用藥期間需監(jiān)測血常規(guī)，防止骨髓抑制。

2、NSAIDs：優(yōu)先選擇達(dá)峰時間更短的制劑

指南建議優(yōu)先使用血藥達(dá)峰時間更短的NSAIDs制劑，可快速控制癥狀（2D級推薦）。對于伴有胃腸道出血風(fēng)險的患者，需謹(jǐn)慎使用NSAIDs，必要時優(yōu)先選擇COX-2選擇性抑制劑（如依托考昔、塞來昔布），其胃腸道安全性更優(yōu)（1B級推薦）。此外，NSAIDs的使用需避免長期大劑量應(yīng)用，合并腎功能不全、心血管疾病的患者需嚴(yán)格評估風(fēng)險，用藥期間監(jiān)測腎功能及血壓變化。

3、糖皮質(zhì)激素：一線選擇，劑量與途徑個體化

糖皮質(zhì)激素與秋水仙堿、NSAIDs療效及安全性相當(dāng)，可作為一線治療用藥（1B級推薦）。劑量推薦為每日≤0.5mg/kg（潑尼松當(dāng)量），療程以短期使用為主，癥狀緩解后及時停藥。

用藥途徑可根據(jù)患者情況靈活選擇：口服、肌肉注射、靜脈注射均為1B級推薦，單個大關(guān)節(jié)嚴(yán)重發(fā)作時可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（2D級推薦）。需特別注意，使用糖皮質(zhì)激素期間必須監(jiān)測患者血糖與血壓，糖尿病、高血壓患者需調(diào)整基礎(chǔ)治療方案（2C級推薦）。

4、IL-1抑制劑：難治性發(fā)作的新選擇

對于一線藥物禁忌、不耐受或效果不佳的患者，推薦使用IL-1抑制劑（1B級推薦）。這類新型生物制劑通過阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，能快速緩解癥狀，且復(fù)發(fā)率更低。其具體使用方案如下表1，其中伏欣奇拜單抗、卡那單抗已獲國內(nèi)或國際批準(zhǔn)用于痛風(fēng)治療，注射部位反應(yīng)為最常見不良反應(yīng)，用藥期間需監(jiān)測血脂代謝。

表1：IL-1 抑制劑治療痛風(fēng)的使用劑量和方法

5、嚴(yán)重發(fā)作的聯(lián)合治療

對于VAS評分≥7分、涉及≥2個大關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)炎或單藥療效差的嚴(yán)重發(fā)作患者，可聯(lián)用兩種不同類別抗炎癥藥物（專家聲明）。

推薦方案包括：秋水仙堿聯(lián)合NSAIDs、秋水仙堿聯(lián)合全身糖皮質(zhì)激素，必要時可在聯(lián)合方案基礎(chǔ)上于發(fā)作關(guān)節(jié)處外用NSAIDs。若上述聯(lián)用方案禁忌或效果不佳，可選用IL-1抑制劑單用或聯(lián)合其他抗炎藥物（專家聲明）。需注意，不建議同時使用口服NSAIDs與全身糖皮質(zhì)激素，避免加重胃腸道及心血管不良反應(yīng)風(fēng)險。

（二）間歇期與慢性期：預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)臟器

間歇期與慢性期的治療目標(biāo)是預(yù)防急性發(fā)作、減少關(guān)節(jié)損傷及臟器損害，指南推薦實施長期抗炎預(yù)防治療，尤其是痛風(fēng)石患者、頻繁發(fā)作患者及起始降尿酸治療（ULT）的患者。

1、起始ULT患者的抗炎預(yù)防

血尿酸水平快速下降會誘發(fā)尿酸鹽晶體溶解，導(dǎo)致“溶晶性痛風(fēng)”發(fā)作，指南推薦起始ULT時同步啟動抗炎預(yù)防治療，療程3~6個月（1B級推薦）。

• 首選方案：0.5mg/d的秋水仙堿，可使ULT初期痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險降低50%（1B級推薦）。

• 嚴(yán)重病例：頻繁發(fā)作的嚴(yán)重痛風(fēng)患者，可考慮1mg/d的秋水仙堿（專家聲明）。

• 替代方案：秋水仙堿禁忌、不耐受或效果不佳時，可選用IL-1抑制劑（2B級推薦）或糖皮質(zhì)激素（2C級推薦）；若上述藥物均不可用，可謹(jǐn)慎使用NSAIDs（2D級推薦）。

2、痛風(fēng)石患者的長程抗炎治療

痛風(fēng)石患者長期處于慢性炎癥狀態(tài)，關(guān)節(jié)損傷與臟器損害風(fēng)險顯著升高，指南首次推薦長療程抗炎治療（6~12個月），可降低急性發(fā)作率及心血管不良事件風(fēng)險。其藥物使用推薦秋水仙堿或IL-1抑制劑（2D級推薦），長程使用可使痛風(fēng)復(fù)發(fā)率下降70%以上，同時降低關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險（1C級推薦）。其中，IL-1抑制劑的長程使用還可降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險（1C級推薦），尤其適用于合并心血管疾病的痛風(fēng)石患者。需強調(diào)的是，長程抗炎治療需與降尿酸達(dá)標(biāo)治療同步進(jìn)行，血尿酸控制在360μmol/L以下可顯著提升抗炎治療效果。

三、特殊人群用藥：關(guān)注合并癥，個體化調(diào)整

痛風(fēng)患者常合并心血管疾病、慢性腎臟病、消化系統(tǒng)疾病等共病，這類人群的抗炎治療需在控制炎癥的同時，避免加重基礎(chǔ)疾病，指南針對性給出了分層推薦。

（一）合并心血管疾?。–VD）的患者

合并冠心病、高血壓、心力衰竭等心血管疾病的痛風(fēng)患者，抗炎藥物選擇需兼顧心血管安全性：

• 推薦使用秋水仙堿（1B級）或IL-1抑制劑（1B級），兩者均具有一定的心血管保護(hù)效應(yīng)，可降低主要不良心血管事件風(fēng)險。

• 可考慮使用糖皮質(zhì)激素，但需密切監(jiān)測心血管不良事件（2C級推薦）。

• 謹(jǐn)慎使用NSAIDs，尤其是非選擇性NSAIDs，可能增加心肌梗死、心力衰竭風(fēng)險，用藥期間需加強血壓、心率監(jiān)測（2D級推薦）。

（二）合并慢性腎臟?。–KD）的患者

約47%的痛風(fēng)患者合并腎功能不全，藥物選擇需根據(jù)CKD分期調(diào)整：

• G1~G2期（輕度腎功能下降）：建議選擇秋水仙堿（2C級）、糖皮質(zhì)激素（2D級）或IL-1抑制劑（2C級），可考慮使用NSAIDs，但需監(jiān)測腎臟不良反應(yīng)（2C級推薦）。

• G3期（中度腎功能下降）：建議選擇糖皮質(zhì)激素（2D級）或IL-1抑制劑（2C級）；可考慮使用秋水仙堿，但需酌情降低劑量，密切監(jiān)測不良反應(yīng)；非必要不使用NSAIDs（2C級推薦）。

• G4~G5期（重度腎功能下降或腎衰竭）：建議使用糖皮質(zhì)激素（2D級）；可考慮使用IL-1抑制劑，需監(jiān)測腎臟不良反應(yīng)；禁用NSAIDs（2C級推薦）。G4期患者無其他選擇時，可根據(jù)腎功能酌情減量使用秋水仙堿；G5期或已透析患者禁用秋水仙堿（2C級推薦）。

（三）合并消化系統(tǒng)疾病的患者

合并腹瀉、惡心/嘔吐：建議使用IL-1抑制劑（2B級）或外用NSAIDs（2C級）；非必要不使用秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素或NSAIDs全身用藥；若累及單個大關(guān)節(jié)，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素（2D級推薦）。

合并活動性或復(fù)發(fā)性消化性潰瘍：可使用秋水仙堿（專家聲明）、IL-1抑制劑（2B級）或外用NSAIDs（2C級）；不推薦糖皮質(zhì)激素（2B級）或NSAIDs全身用藥（2C級推薦）。

合并肝功能損害：建議首先選擇糖皮質(zhì)激素（2C級）或IL-1抑制劑（2B級）；使用秋水仙堿或NSAIDs時需酌情減量，并密切監(jiān)測肝功能（2B級推薦）。

總結(jié)：邁向規(guī)范化與精準(zhǔn)化的痛風(fēng)抗炎新時代

指南的落地與推廣，終究要回歸臨床實踐的每一個細(xì)節(jié)，從急性發(fā)作時的及時用藥，到合并癥患者的個體化方案選擇，再到慢性期的長期隨訪監(jiān)測，每一步都離不開醫(yī)患雙方的共同配合。對于臨床醫(yī)師而言，這部指南是可直接參考的“決策工具箱”，讓抗炎治療不再依賴經(jīng)驗摸索；對于痛風(fēng)患者來說，規(guī)范的抗炎管理不僅能減少急性發(fā)作的痛苦，更能從根源上降低關(guān)節(jié)損傷、臟器損害的長期風(fēng)險，為高質(zhì)量生活保駕護(hù)航。

隨著對痛風(fēng)炎癥機制的深入探索和臨床實踐的不斷積累，未來的治療方案將更精準(zhǔn)、更具個體化。而當(dāng)下，遵循指南核心原則，實現(xiàn)“尿酸達(dá)標(biāo)”與“炎癥管控”的雙重目標(biāo)，正是改善痛風(fēng)患者預(yù)后的關(guān)鍵。未來，期待在多學(xué)科協(xié)作的助力下，更多患者能受益于規(guī)范化治療，擺脫痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的困擾，擁抱更健康的生活狀態(tài)。

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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