一紙保險(xiǎn)合同，承載著危難時(shí)刻的生命保障與信任托付。然而當(dāng)"高空墜落"的客觀事實(shí)與"意外墜亡"的保險(xiǎn)認(rèn)定之間僅存一字之差，卻成為橫亙?cè)诶碣r路上的巨大鴻溝時(shí)，諸多家庭不僅在悲痛中掙扎，更在條款的迷宮中陷入深深的困惑。

購(gòu)買意外險(xiǎn)，本是為了在不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)中尋求一份安心。然而，當(dāng)被保險(xiǎn)人不幸從高處墜落身故，家屬在申請(qǐng)理賠時(shí)，卻常常面臨保險(xiǎn)公司以“不屬于意外”為由的拒賠困境。保險(xiǎn)公司往往將焦點(diǎn)集中于事故性質(zhì)的界定，堅(jiān)持主張高空墜落“不符合意外的定義”。

但事實(shí)果真如此簡(jiǎn)單嗎？今天，我將通過(guò)一起真實(shí)案例，為你解析高空墜落理賠中的關(guān)鍵法律爭(zhēng)議，并指明有效的維權(quán)路徑。

案情簡(jiǎn)介

2023年5月，某建筑公司為員工高先生投保團(tuán)體意外險(xiǎn)，保額100萬(wàn)元。保險(xiǎn)條款明確保障因“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”意外事故導(dǎo)致的身故。

2024年3月，高先生在工地作業(yè)時(shí)從5米高的腳手架墜落，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。公安機(jī)關(guān)出具證明，排除刑事案件可能，認(rèn)定屬于意外高空墜落致死。

保險(xiǎn)公司發(fā)出了拒賠通知，理由包括：高先生未取得高空作業(yè)證屬于違規(guī)作業(yè)，以及沒(méi)系安全繩存在重大過(guò)失，保險(xiǎn)公司認(rèn)為這不符合意外“非本意”的特點(diǎn)，拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

高先生家屬深感無(wú)助：明明是因?yàn)橐馔鈴母咛帀嬄渖砉?，為何得不到理賠？保險(xiǎn)公司的解釋也令眾多家庭開(kāi)始質(zhì)疑：保險(xiǎn)承諾的保障，究竟在何種情況下才能真正兌現(xiàn)？

何帆律師解讀

此案件反映了保險(xiǎn)理賠里常見(jiàn)的幾個(gè)核心爭(zhēng)議點(diǎn)

首先是對(duì)“意外傷害”的認(rèn)定，根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，意外傷害需具備“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”這四個(gè)要素。高空墜落一般明顯符合這些特點(diǎn)，而保險(xiǎn)公司通常對(duì)“意外”進(jìn)行限縮性解釋。

此處需要引入保險(xiǎn)法中的重要原則——近因原則。該原則旨在判斷損失是否由承保風(fēng)險(xiǎn)最直接、最有效、起決定性作用的原因所導(dǎo)致。

具體到本案，若高先生死亡的近因是高空墜落這一突發(fā)事件，那么即便存在無(wú)證作業(yè)、未系安全繩等情形，只要這些因素不中斷或取代墜落作為主導(dǎo)原因的法律地位，其意外的性質(zhì)便不應(yīng)被否定。

其次免責(zé)條款的效力認(rèn)定尤為關(guān)鍵?！侗ｋU(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款負(fù)有提示及明確說(shuō)明義務(wù)，未盡該義務(wù)的，相關(guān)條款不產(chǎn)生效力。

換而言之，即便事故情形符合免責(zé)條款的字面表述，若保險(xiǎn)公司無(wú)法證實(shí)其在締約時(shí)已履行明確說(shuō)明義務(wù)，則該免責(zé)條款或許無(wú)法適用，在高先生的案件中，如果保險(xiǎn)公司未向當(dāng)事人明確說(shuō)明“無(wú)證作業(yè)、未系安全繩”不在保障范圍內(nèi)，且未清晰界定此種情況，該免責(zé)條款便存在無(wú)效的可能性。

另外若遇到高空墜落這類情況，若保險(xiǎn)公司堅(jiān)稱“自殺或疾病導(dǎo)致的不賠”，需讓保險(xiǎn)公司舉證，依據(jù)《保險(xiǎn)法》及相關(guān)司法解釋，保險(xiǎn)公司需拿出充分證據(jù)證明墜落系自殺或疾病所致，否則應(yīng)向?qū)Ψ竭M(jìn)行賠付。

依據(jù)之前審理保險(xiǎn)糾紛案件的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，法院在對(duì)這類案件作出裁定時(shí)，一般會(huì)綜合多個(gè)方面的因素，諸如公安機(jī)關(guān)開(kāi)具的證明、鑒定所得出的結(jié)論、免責(zé)條款是否清晰以及說(shuō)明是否充分、事情發(fā)生的具體情境等。法院不會(huì)僅因作業(yè)違反規(guī)定便輕易否定意外的屬性，而是要求保險(xiǎn)公司為被保險(xiǎn)人的主觀意圖或者疾病因素提供充足的證據(jù)。

類似案例

在司法實(shí)踐中，高空墜落類保險(xiǎn)案件的判決結(jié)果往往呈現(xiàn)出顯著差異。這種差異并非源于法律適用的不確定性，而是基于每個(gè)案件中具體情節(jié)、證據(jù)鏈條和因果關(guān)系認(rèn)定的不同，正是這些看似微妙的細(xì)節(jié)，最終決定了保險(xiǎn)責(zé)任能否成立。

2022年，江蘇的李女士從自家陽(yáng)臺(tái)墜樓走了，警方排除了他殺，但未弄清楚死因。事故發(fā)生的在壽險(xiǎn)合同投保滿25個(gè)月的時(shí)候，保險(xiǎn)公司以“沒(méi)法排除自殺”當(dāng)作借口不予理賠。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未能提供有效證據(jù)證明被保險(xiǎn)人存在自殺情形，最終判決其支付保險(xiǎn)金47萬(wàn)元。判決書(shū)明確指出：法定的自殺舉證責(zé)任應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)；若在免責(zé)期外主張自殺免責(zé)，則必須提供充分且確鑿的證據(jù)予以證明。

相反福建漳州施工的高先生未系安全繩墜落身亡，保險(xiǎn)公司不予理賠，后來(lái)法院審查后，認(rèn)為保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了明確的提示說(shuō)明義務(wù)，免責(zé)條款有效，駁回了家屬的訴求。

兩起案件的關(guān)鍵不同之處在于：江蘇李女士的案件中，保險(xiǎn)公司未達(dá)成舉證要求，也沒(méi)有能直接證明是自殺的證據(jù)；福建漳州高先生的案件中則證實(shí)了已經(jīng)盡到了提示說(shuō)明的義務(wù)，而且投保人存在違規(guī)的行為，細(xì)節(jié)之處的不同，影響了判決的走向。

結(jié)語(yǔ)

保險(xiǎn)的本質(zhì)，是在風(fēng)險(xiǎn)降臨時(shí)成為家庭的守護(hù)者，而非意外發(fā)生后推卸責(zé)任的借口。然而現(xiàn)實(shí)中，許多家庭在最需要保障時(shí)，卻被迫獨(dú)自面對(duì)晦澀的條款與繁瑣的流程。若能提前認(rèn)清常見(jiàn)的拒賠情形、系統(tǒng)留存關(guān)鍵證據(jù)、清晰掌握維權(quán)路徑，這些看似簡(jiǎn)單的準(zhǔn)備，就將在關(guān)鍵時(shí)刻成為守護(hù)您合法權(quán)益的堅(jiān)實(shí)盾牌。

保險(xiǎn)并非玩弄文字游戲，而是提供切實(shí)的保障。當(dāng)保險(xiǎn)合同條款存在模糊地帶、責(zé)任界定不清時(shí)，專業(yè)的法律分析往往成為打破理賠僵局、維護(hù)合法權(quán)益的關(guān)鍵所在。如果需要幫助，可私信咨詢。我們?cè)敢鉃槟治霭盖殛P(guān)鍵、協(xié)助證據(jù)準(zhǔn)備、解答理賠疑問(wèn)，共同守護(hù)您應(yīng)得的保障，讓保險(xiǎn)真正成為危難時(shí)刻的安全網(wǎng)。

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