導(dǎo)語

多地醫(yī)保大動作：門診也要控費(fèi)了！

醫(yī)?？刭M(fèi)正從住院延伸至門診。

又一省官宣：

將在全省基層醫(yī)院推行“按人頭付費(fèi)”改革

11月28日，湖南省人民政府辦公廳發(fā)布了《湖南省基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制創(chuàng)新綜合試點方案》（以下簡稱《方案》），《方案》提出，要開展按人頭付費(fèi)的基層門診統(tǒng)籌綜合改革，提高門診保障水平。

圖源：湖南省人民政府網(wǎng)

據(jù)了解，目前這項改革已在全省37個縣市區(qū)試點推進(jìn)，今后將在全省推行。

什么是“按人頭付費(fèi)”？

先來看現(xiàn)在的付費(fèi)方式：當(dāng)前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，是“按項目付費(fèi)”，做一項檢查、開一種藥，醫(yī)保就按項目分別結(jié)算。

改成“按人頭付費(fèi)”后，醫(yī)保部門會先算清片區(qū)簽約居民數(shù)，提前給醫(yī)院一筆“包年服務(wù)費(fèi)”。醫(yī)院的核心任務(wù)，就是用好這筆錢，守護(hù)好簽約居民的健康。

這項改革遵循“總額預(yù)算、包干支付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”原則。也就是說，醫(yī)保根據(jù)近3年門診醫(yī)療費(fèi)用水平、診查費(fèi)、醫(yī)保基金支出、門診人次數(shù)、參保人數(shù)以及增長預(yù)期等情況，確定固定金額用于醫(yī)院年度內(nèi)門診診療的保障。如果醫(yī)院通過優(yōu)化管理控制成本，結(jié)余部分醫(yī)院能自己留著改善設(shè)備、提升服務(wù)；如果超支，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。

這意味著，醫(yī)院將更加注重科學(xué)診療和合理用藥，傾向于提供必要、適宜的治療，從而減少不必要的檢查和用藥。改革看似作用于醫(yī)院，但最終目標(biāo)是惠及老百姓。

上述改革直接關(guān)系到每個人的門診就醫(yī)體驗，引發(fā)普遍關(guān)注。不少人擔(dān)心“醫(yī)院會不會為省錢少開藥、少治療？”對此，醫(yī)保部門表示，政策實施的前提是保證醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)保部門將加強(qiáng)監(jiān)管，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)是通過提升服務(wù)效率和健康管理來實現(xiàn)結(jié)余，不能犧牲必要的治療。

近年來，我國醫(yī)保從住院統(tǒng)籌進(jìn)入“門診+住院”通道模式，醫(yī)保資金從住院向門診拓展。一種名為“按人頭付費(fèi)”的支付模式正在廣東、天津、江蘇、山東、浙江等地試點，以應(yīng)對門診費(fèi)用快速增長的問題。

醫(yī)保門診支付改革來了！

事實上，門診控費(fèi)并非湖南個例，全國多地已相繼出臺舉措，推動門診支付方式改革。

早在 2003 年，鎮(zhèn)江市、淮北市、安慶市等地就已嘗試 “總額預(yù)算下門診按人頭付費(fèi)改革”，但受多重因素影響未能有效落地。2020 年，中央文件明確提出建立門診統(tǒng)籌制度，設(shè)置三年過渡期，并指明基層醫(yī)療服務(wù)可采用按人頭付費(fèi)模式，各地由此開啟新階段的改革探索。

如今，這一改革已在全國多地多點開花。

作為門診支付改革的創(chuàng)新代表，廣東省于 8 月 6 日發(fā)布《關(guān)于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》，明確自 2026 年 1 月 1 日起，全省推行普通門診按人頭付費(fèi)改革、探索門診特定病種支付方式改革、完善村衛(wèi)生站門診服務(wù)三項舉措。

目前，廣東已有東莞、珠海等 18 個市開展按人頭付費(fèi)試點，為明年全面推行奠定堅實基礎(chǔ)。國家醫(yī)保局專家、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏評價稱，“在門診醫(yī)保支付改革中，廣東省醫(yī)保邁出了創(chuàng)新的一步”。

除湖南、廣東外，其他地區(qū)也有動作。北京2024年試點按人頭付費(fèi)，涵蓋糖尿病、高血壓等病種。浙江2019年全省推行醫(yī)保支付改革，門診探索與家庭醫(yī)生簽約結(jié)合，實行按人頭付費(fèi)，目標(biāo)是將醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊倏刂圃?0%以內(nèi)，基層和縣域就診率分別達(dá)到65%和90%以上。

各地門診醫(yī)保支付模式總結(jié)
圖源：中國醫(yī)療保險

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這一舉措或更利于醫(yī)?？刭M(fèi)。以廣東為例，《通知》明確了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，加強(qiáng)總額預(yù)算管理。值得注意的是，廣東2024年醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余403.48億元，比上年減少291.34億元。

“對于門診和慢性病管理，按人頭打包付費(fèi)是發(fā)展趨勢?！?/strong>楊燕綏介紹。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床行為有何影響？

近年來，醫(yī)?；鹗罩胶饪傮w緊張，控費(fèi)舉措逐漸從住院延伸至門診。但國家醫(yī)保局DRG/DIP支付專家于保榮坦言，與住院可通過診斷分組精準(zhǔn)管理不同，門診疾病種類繁雜、就醫(yī)靈活，控費(fèi)難度更大。

“在當(dāng)前以DRG/DIP為主的支付方式改革背景下，完善普通門診按人頭付費(fèi)是一種進(jìn)步?！贬t(yī)改界醫(yī)院管理發(fā)展研究院院長、醫(yī)改領(lǐng)域資深專家魏子檸接受人民日報健康客戶端記者采訪時表示，這種支付方式的優(yōu)勢在于能有效遏制過度醫(yī)療行為。

過去，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要根據(jù)“具體醫(yī)療服務(wù)項目的數(shù)量”，如檢查次數(shù)、開藥劑量等來向醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療支付費(fèi)用。而門診按人頭付費(fèi)，通常是指醫(yī)療保障部門，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在一定服務(wù)時間內(nèi)（通常為1年），為簽約參保人所提供的門診服務(wù)總?cè)舜?，?jīng)過考核后，按照一定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，撥付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的一種支付方式。

“以前個別醫(yī)院會靠‘多開藥、多做檢查’來增加收入，現(xiàn)在按人頭或病種給付固定費(fèi)用，能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診環(huán)節(jié)盡量減少不必要的檢查、治療和開藥，更加注重門診服務(wù)的必要性與合理性?！蔽鹤訖幈硎荆@既節(jié)約了醫(yī)療資源，有利于患者健康，同時也能節(jié)省醫(yī)生和患者的時間成本，進(jìn)一步提高醫(yī)療資源的有效利用。

不過，改革也存在潛在挑戰(zhàn)?！捌胀ㄩT診‘按人頭付費(fèi)’改革后，要防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)因控制成本而推諉復(fù)雜病人的情況，因此醫(yī)保部門需加強(qiáng)考核與監(jiān)管。”魏子檸說道。

上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長、上海財經(jīng)大學(xué)教授俞衛(wèi)也指出，該模式存在兩類潛在問題：推諉復(fù)雜或者嚴(yán)重病情患者、醫(yī)療服務(wù)不足。

“解決該模式下可能出現(xiàn)的問題，關(guān)鍵在于醫(yī)保部門是否有完善的監(jiān)管系統(tǒng)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有相應(yīng)的管理水平。”俞衛(wèi)說。

值得注意的是，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生的績效考核通常與門診量等數(shù)據(jù)密切相關(guān)。然而，在“門診按人頭付費(fèi)”模式下，醫(yī)生的收入可能不再單純依賴于門診量的增加，而是與醫(yī)保基金的合理使用和成本控制掛鉤。

俞衛(wèi)強(qiáng)調(diào)，在這種模式下，如何制定合理的制度，提高醫(yī)務(wù)人員節(jié)省醫(yī)?；鸬姆e極性，促使他們通過提供更高效、更合理的醫(yī)療服務(wù)來控制成本，也是一個關(guān)鍵問題。

《湖南省基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制創(chuàng)新綜合試點方案》原文如下：

為進(jìn)一步鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫(yī)療保險制度根基，根據(jù)《中共湖南省委辦公廳湖南省人民政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提升人民健康水平總體方案〉的通知》（湘辦發(fā)〔2025〕14號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制創(chuàng)新綜合試點工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕36號）要求，結(jié)合我省工作實際，制定本方案。

一、試點目標(biāo)

堅持全民參保、精細(xì)管理、精準(zhǔn)擴(kuò)面、可持續(xù)籌資、高效服務(wù)、全社會參與，通過機(jī)制創(chuàng)新、政策協(xié)同，開展基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制創(chuàng)新綜合試點，形成參保管理服務(wù)新模式，實現(xiàn)全省常住人口基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）參保率穩(wěn)定在95%以上，困難群眾應(yīng)保盡保，促進(jìn)基本醫(yī)保制度公平、可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。

二、試點范圍

省內(nèi)所有醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)。

三、主要任務(wù)

（一）探索“醫(yī)療+醫(yī)保+金融”信用參保就醫(yī)模式。健全以醫(yī)保繳費(fèi)記錄、醫(yī)保基金使用記錄等為基礎(chǔ)的信用評價體系。金融機(jī)構(gòu)依據(jù)信用評價結(jié)果，提供“信用參?！薄靶庞弥Ц丁狈?wù)。探索構(gòu)建保險機(jī)構(gòu)參與的資金呆賬風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。鼓勵慈善機(jī)構(gòu)、紅十字會等對確有困難的參保人員給予資助幫扶。（省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、湖南金融監(jiān)管局、省民政廳、省紅十字會按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（二）探索運(yùn)用醫(yī)保錢包促進(jìn)參保繳費(fèi)機(jī)制。為全省參保群眾設(shè)置醫(yī)保錢包賬戶，醫(yī)保錢包可用于接收省內(nèi)外近親屬醫(yī)保錢包余額轉(zhuǎn)賬，接收慈善組織、企業(yè)、個人等社會力量參保資助資金轉(zhuǎn)賬。（省醫(yī)保局負(fù)責(zé)）

（三）優(yōu)化重點人群參保管理及服務(wù)模式。支持新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明參保。支持港澳臺胞憑居住證參保。試行新生兒出生當(dāng)年度參保優(yōu)惠政策。有條件的地方，可以整合資金來源，對確有需要的特殊群體參保資助辦法予以完善。支持工會對職工依法生育的未成年子女參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分予以報銷，鼓勵基層工會直接為其購買居民醫(yī)保。確保領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，在失業(yè)后醫(yī)保斷繳至失業(yè)保險代繳醫(yī)保費(fèi)期間的待遇銜接。探索政策范圍內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用“零自付”。推動養(yǎng)老退休和醫(yī)保退休同步辦理。（省醫(yī)保局、省財政廳、省稅務(wù)局、省人力資源社會保障廳、省教育廳、省總工會按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（四）推動部門數(shù)據(jù)共享和工作協(xié)同。省直相關(guān)部門按照職責(zé)，通過省大數(shù)據(jù)總樞紐依法向醫(yī)保部門共享自然人相關(guān)政務(wù)數(shù)據(jù)，并及時完善更新。構(gòu)建“三醫(yī)聯(lián)動一張網(wǎng)”，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等部門與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、零售藥店、藥械生產(chǎn)和批發(fā)企業(yè)的數(shù)據(jù)聯(lián)通。醫(yī)保、稅務(wù)部門持續(xù)加強(qiáng)信息平臺的全面對接和系統(tǒng)功能優(yōu)化。（省醫(yī)保局、省稅務(wù)局、省衛(wèi)生健康委、省數(shù)據(jù)局、省政務(wù)服務(wù)和大數(shù)據(jù)中心等按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（五）構(gòu)建“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫應(yīng)用體系。建設(shè)“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫，逐步實現(xiàn)一村（社區(qū)）一檔、一企一檔、一戶一檔、一校一檔，并按照數(shù)據(jù)共享要求，通過大數(shù)據(jù)總樞紐提供數(shù)據(jù)共享服務(wù)。推動居民參保信息和居民健康檔案數(shù)據(jù)融合歸集，并通過大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)運(yùn)用，探索開展個性化健康管理服務(wù)。（省醫(yī)保局、省公安廳、省教育廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省農(nóng)業(yè)農(nóng)村廳、省殘聯(lián)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（六）強(qiáng)化參保動員宣傳。各市州人民政府組織推動參保動員宣傳工作。積極依托社會力量，培養(yǎng)各村（社區(qū)）負(fù)責(zé)人、網(wǎng)格員、志愿者等組成的宣傳隊伍。廣泛發(fā)動各級各部門、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)、通訊公司等通過多種途徑和方式開展參保動員，大力宣傳醫(yī)保政策。組織協(xié)調(diào)廣播電視和網(wǎng)絡(luò)視聽媒體創(chuàng)新方式、拓展路徑，常態(tài)化開展“湘醫(yī)?！ば姆?wù)”惠民舉措宣傳，講好醫(yī)保故事。廣泛宣傳“參保受益、不參受損”典型事例，用身邊人、身邊事開展宣傳動員。建立醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金用于參保動員正向激勵機(jī)制，將參保動員成效評估指標(biāo)納入資金分配因素。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)激勵等措施，鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與參保宣傳動員工作。（省醫(yī)保局、省稅務(wù)局、省財政廳、省廣電局、湖南金融監(jiān)管局，各市州人民政府按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（七）創(chuàng)新社會力量參與參保動員合作方式。探索金融、慈善、商業(yè)保險等第三方參與的融合參保新機(jī)制，鼓勵社會力量將參保動員宣傳與自身業(yè)務(wù)或公益項目相結(jié)合。推動醫(yī)保部門與通訊服務(wù)、視頻服務(wù)、金融服務(wù)等企業(yè)開展“微獎勵”合作，以多種形式動員參保。探索通過慈善捐贈、打擊欺詐騙保追回基金等方式增加居民醫(yī)保基金收入。（省醫(yī)保局、省財政廳、省稅務(wù)局、省民政廳、省衛(wèi)生健康委按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（八）探索居民醫(yī)保分檔繳費(fèi)機(jī)制。完善居民醫(yī)?；I資機(jī)制，推動繳費(fèi)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相匹配，試行差異化個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（省醫(yī)保局、省財政廳、省稅務(wù)局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（九）持續(xù)提升參保獲得感。建立醫(yī)保積分獎勵制度，創(chuàng)新醫(yī)保增值健康服務(wù)。開展按人頭付費(fèi)的基層門診統(tǒng)籌綜合改革，提高門診保障水平。擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病、慢性病藥品采購范圍。取消慢特病門診用藥先行自付和居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診用藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（國家談判、集采藥品除外）。（省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（十）持續(xù)完善多層次保障體系。完善以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。強(qiáng)化商業(yè)保險與基本醫(yī)保有效銜接、錯位發(fā)展。做優(yōu)做強(qiáng)“湖南醫(yī)惠保”，逐步擴(kuò)大保障內(nèi)容，穩(wěn)步提升保障水平，推行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保、大病保險、“湖南醫(yī)惠保”、醫(yī)療救助同步結(jié)算。推進(jìn)醫(yī)保報銷與職工醫(yī)療互助補(bǔ)助發(fā)放“一站式”結(jié)算。推動醫(yī)保結(jié)算信息與國家慈善醫(yī)療救助信息管理服務(wù)平臺有效銜接，促進(jìn)慈善醫(yī)療救助項目智能匹配和資源優(yōu)化。（省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、湖南金融監(jiān)管局、省總工會、省民政廳按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

四、實施步驟

（一）實施階段（2025年12月31日前）。各級各部門按照試點任務(wù)安排，全面推進(jìn)各項政策措施落實落地，持續(xù)跟蹤試點效果，總結(jié)成功經(jīng)驗和做法。

（二）深化階段（2026年9月前）。吸取借鑒前期試點經(jīng)驗，優(yōu)化工作措施，持續(xù)推進(jìn)試點工作走深走實。

五、工作要求

各市州、縣市區(qū)人民政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)所屬行政區(qū)域內(nèi)試點任務(wù)落實落地；省直各有關(guān)部門要明確專人負(fù)責(zé)推進(jìn)試點工作，建立健全信息資源共享和工作聯(lián)動機(jī)制，按照任務(wù)分工壓實責(zé)任，確保試點工作取得實效。

來源 | 華醫(yī)網(wǎng)綜合整理

編輯 | 阿拉斯加寶

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