我方當事人趙先生，因突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐及肢體麻木送醫(yī)，經(jīng)頭部磁共振（MRI）檢查，確診為“腦干海綿狀血管瘤并急性出血”。由于出血部位關(guān)鍵、病情危重，趙先生接受了風險極高的“開顱腦干血管瘤切除術(shù)”。術(shù)后，趙先生遺留了一定的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，需長期康復(fù)。趙先生此前投保了一份帶有“重大疾病保險金”與“重大疾病保費豁免”責任的重疾險。他向保險公司申請理賠。

保險公司審核后認為，“海綿狀血管瘤”屬于腦血管的先天性發(fā)育畸形，其根源在于出生時即存在的血管結(jié)構(gòu)異常。因此，根據(jù)保險合同免責條款中關(guān)于“先天性畸形”的約定，本次疾病及其治療不屬于保險責任范圍，故拒付重大疾病保險金。

爭議焦點

本案的爭議核心表面在于：“海綿狀血管瘤”及其導致的開顱手術(shù)，是否因可能具有先天屬性而被一概排除在重疾險保障之外？但我們的訴訟策略，引導法庭關(guān)注了一個更深層次且對被保險人至關(guān)緊要的問題：即使“重疾保險金”的賠付存在爭議，為治療該疾病所實施的“開顱手術(shù)”這一事實本身，能否獨立觸發(fā)合同中的“重大疾病保費豁免”條款？

法理與實務(wù)分析

1. “先天性疾病”免責條款的限縮解釋困境：我們承認，在醫(yī)學上，海綿狀血管瘤被視為一種先天性的血管發(fā)育異常。然而，保險法上的“免責”并非簡單對應(yīng)醫(yī)學上的“先天”。該免責條款的立法本意，應(yīng)在于排除那些自出生時即表現(xiàn)出嚴重癥狀、通常無法通過后天治療改變的先天性嚴重缺陷。而海綿狀血管瘤具有“靜止性”，許多人終身無癥狀。趙先生的保險事故，并非“畸形”本身，而是該畸形在保險期間內(nèi)“首次”引發(fā)的危及生命的急性出血以及為搶救生命所必須實施的重大開顱手術(shù)。這是一個在保險期間內(nèi)新發(fā)生的、嚴重的醫(yī)療事件。
2. “保費豁免”責任的獨立性：重大疾病保險中的“保費豁免”條款，是指當被保險人發(fā)生合同約定的重大疾病（或特定情形）時，保險公司豁免其后續(xù)各期應(yīng)交保費，而保險合同繼續(xù)有效。該責任與“一次性給付重疾保險金”是并列的、獨立的兩項保險責任。許多合同的“保費豁免”觸發(fā)條件，與“重疾保險金”的疾病列表和定義并非完全等同，有時條件更為寬泛，例如約定“達到疾病終末期”、“實施特定重大手術(shù)”或“達到某種失能狀態(tài)”即可豁免。
3. 將“手術(shù)”本身作為豁免的切入點：我們的核心策略是，暫時擱置關(guān)于“海綿狀血管瘤是否屬于免責先天性畸形”的復(fù)雜醫(yī)學爭論，轉(zhuǎn)而牢牢抓住一個無可辯駁的事實：趙先生確實因疾病接受了“開顱手術(shù)”。我們仔細研究了合同條款，發(fā)現(xiàn)其中“保費豁免”的觸發(fā)條件之一，包含了“為治療腦部疾病而實際實施了開顱手術(shù)”。這是一個相對客觀的、描述性的標準，不涉及對疾病先天屬性的定性。

君審律所代理策略與結(jié)果

面對保險公司的全面拒賠，我們制定了“以退為進，重點突破”的訴訟方案：

• 承認醫(yī)學事實，轉(zhuǎn)移法律戰(zhàn)場：我們不與保險公司深入糾纏海綿狀血管瘤的醫(yī)學起源，而是迅速將辯論焦點引向合同條款的獨立性解釋。我們主張，關(guān)于“重疾保險金”的爭議與“保費豁免”的申請是兩個可以分別審查的法律問題。
• 鎖定“開顱手術(shù)”的客觀事實：我們向法庭突出強調(diào)，趙先生的住院病案、手術(shù)記錄均明確記載了“開顱腦干血管瘤切除術(shù)”這一事實。這完全符合合同中關(guān)于“實施開顱手術(shù)”的文字描述。
• 論證“保費豁免”條款的獨立適用性：我們向法庭闡明，保費豁免條款的設(shè)置，是為了在被保險人罹患重疾后，減輕其長期繳納保費的經(jīng)濟壓力，體現(xiàn)人道關(guān)懷。趙先生經(jīng)歷了開顱大手術(shù)，后續(xù)康復(fù)和生計已面臨巨大挑戰(zhàn)，正是該條款意圖保障的對象。只要手術(shù)事實成立，就應(yīng)觸發(fā)豁免，這與疾病是否“先天”無關(guān)。

黑龍江省大慶市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，支持了我方關(guān)于“保費豁免”責任應(yīng)獨立審理的觀點。法院認為，保險公司以疾病可能具有先天性為由拒付重疾保險金，雙方存在爭議。但就被保險人已實際接受“開顱手術(shù)”這一事實，證據(jù)確鑿。該事實符合保險合同約定的觸發(fā)“重大疾病保費豁免”的條件。因此，判決保險公司自保險事故認定之日起，豁免趙先生后續(xù)各期應(yīng)交保費，保險合同繼續(xù)有效。