我方當事人陳先生不幸被確診為“鼻咽未分化型非角化性癌”，并立即開始了放化療等綜合治療。陳先生曾于三年前投保一份重大疾病保險，遂向保險公司申請賠付。保險公司受理后展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)陳先生在投保前一年曾有因“慢性胃炎”住院治療的記錄，而在投保的健康問卷中，陳先生對該項病史未作告知。據(jù)此，保險公司出具《理賠決定通知書》，以陳先生“未如實告知既往病史，嚴重影響本公司承保決定”為由，單方解除保險合同，拒絕支付24萬元重疾保險金。

爭議焦點

本案的爭議焦點高度集中：陳先生未告知的“慢性胃炎”病史，是否構(gòu)成法律意義上足以導致其“鼻咽癌”理賠被拒的“未如實告知”？

法理與實務(wù)分析

1. “重要事實”的關(guān)聯(lián)性要求：《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定，投保人如實告知的義務(wù)限于“足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率”的重要事實。此處的“影響”，應(yīng)建立在未告知事項與保險人評估的特定風險之間存在合理關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)上。保險公司承保重疾險時評估的是被保險人罹患重大疾?。ㄈ绨┌Y、心梗等）的總體風險。“慢性胃炎”是一種常見的消化系統(tǒng)良性疾病，其與發(fā)生在頭頸部的“鼻咽癌”在發(fā)病機理、器官系統(tǒng)、高危因素上均無明確的醫(yī)學關(guān)聯(lián)。保險公司很難論證，知曉一個慢性胃炎病史，會如何實質(zhì)性地改變其對陳先生未來患鼻咽癌的風險評估。
2. 因果關(guān)系的嚴格限定：該法條進一步規(guī)定，投保人因重大過失未履行告知義務(wù)，只有在未告知內(nèi)容對“保險事故的發(fā)生”有嚴重影響時，保險人才有權(quán)解除合同。這是本案最關(guān)鍵的防線。保險公司必須證明，“未告知慢性胃炎”這一行為，與“鼻咽癌的發(fā)生”之間存在法律上的直接或決定性因果關(guān)系。這顯然是無法完成的舉證責任。慢性胃炎不會導致鼻咽癌，這是基本的醫(yī)學常識。二者之間無因果鏈條，保險公司的拒賠便失去了根基。
3. 不可抗辯條款精神的指引與告知義務(wù)的限度：雖然從合同成立到出險超過兩年，可能適用不可抗辯條款，但即便在兩年內(nèi)，本案保險公司的理由也站不住腳。投保人對于健康詢問的理解應(yīng)以“重大疾病風險”為背景。對于一個已經(jīng)治愈、與所患重疾無關(guān)的普通胃炎史，投保人因疏忽或認為無關(guān)緊要而未告知，應(yīng)屬“重大過失”。而法律對因重大過失未告知的救濟，設(shè)置了嚴格的因果關(guān)系門檻。保險公司不能將告知義務(wù)無限擴大為“事無巨細的坦白”，否則將顯失公平。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們代理陳先生后，采取了“釜底抽薪”的策略，直指保險公司拒賠邏輯的核心缺陷：

• 切割醫(yī)學關(guān)聯(lián)：我們首先明確承認陳先生有未告知胃炎史的事實，但隨即強調(diào)，本案的核心是論證該事實與保險事故（鼻咽癌）無關(guān)。我們向法庭提交醫(yī)學資料，明確指出慢性胃炎與鼻咽癌的病因?qū)W差異，從根源上切斷二者的聯(lián)系。
• 轉(zhuǎn)移舉證責任：我們強調(diào)，根據(jù)《保險法》第十六條，保險公司若要以“對保險事故發(fā)生有嚴重影響”為由解約拒賠，必須對此承擔舉證責任。我們要求保險公司提供證據(jù)證明“慢性胃炎如何導致或嚴重影響鼻咽癌的發(fā)生”。保險公司對此無法回應(yīng)。
• 論證合同解除權(quán)的不成就：我們系統(tǒng)闡述，由于缺乏因果關(guān)系，保險公司依據(jù)《保險法》第十六條行使合同解除權(quán)的法定條件并未滿足。因此，其解除行為無效，保險合同依然有效，保險事故發(fā)生在有效期內(nèi)，保險公司理應(yīng)賠付。

廣州市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，完全采納了我方關(guān)于因果關(guān)系的法律觀點。法院認為，保險公司未能舉證證明陳先生未告知的“慢性胃炎”病史與其所患“鼻咽癌”之間存在任何法律上的因果關(guān)系。該未告知事項不影響本案保險事故的認定，故保險公司以此為由解除合同并拒賠，于法無據(jù)。判決保險公司繼續(xù)履行合同，向陳先生支付重大疾病保險金24萬元。