61．下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。

白話解讀：這一條論述的是太陽病被嚴(yán)重誤治后，導(dǎo)致腎陽突然衰微、虛陽外越的危重證候，其典型表現(xiàn)是“晝?nèi)諢┰?，夜而安靜”。

核心病機(jī)：腎陽驟虛，虛陽浮越

• 誤治根源：先誤用瀉下法，重傷在里之陽；又誤用發(fā)汗法，再損在表之陽。兩次誤治，導(dǎo)致少陰腎陽被嚴(yán)重耗傷。
• “晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?/strong>：白天屬陽，人體虛弱的陽氣得到自然界陽氣的微弱幫助，勉強(qiáng)與體內(nèi)的陰寒邪氣抗?fàn)?。但這種抗?fàn)幨菬o力且紊亂的，故表現(xiàn)為煩躁不安，無法靜臥。這并非熱證，而是“虛陽浮躁”的危象。
• “夜而安靜”：夜晚屬陰，人體本就虛弱的陽氣，得不到天時之助，便無力再與陰寒抗?fàn)?，只能潛藏。此時的“安靜”并非是病情好轉(zhuǎn)，而是陽氣衰敗、精神極度萎靡、似睡非睡的虛弱狀態(tài)
• 關(guān)鍵的鑒別診斷
• 不嘔：排除少陽病。
• 不渴：排除陽明里熱證。
• 無表證：排除太陽病。
• 脈沉微：這是陽虛的本質(zhì)暴露無疑！脈沉主病在里，微主陽氣衰微。
• 身無大熱：可能有微熱，這是陰寒內(nèi)盛、虛陽被格拒于外的假熱，與陽明病的大熱完全不同。

治療方法：干姜附子湯
此方是單刀直入、急溫回陽的典范。

• 組成：僅干姜、生附子兩味藥。
• 方解
• 生附子：力猛效捷，直入腎經(jīng)，用以振奮垂絕的元陽。
• 干姜：溫守中焦脾陽，與附子配伍，能增強(qiáng)回陽救逆之力，并能固護(hù)中氣。
• 特點：藥味少，劑量相對大，且“頓服”（一次服下），旨在集中藥力，迅速挽回即將散亡的陽氣。

臨床思維延伸與鑒別

1. 與相關(guān)煩躁證的鑒別：

本證 (干姜附子湯證)

大青龍湯證之煩躁

梔子豉湯證之虛煩

病機(jī)

腎陽虛衰，虛陽外越

表寒郁閉，內(nèi)有實熱

熱擾胸膈，心神不安

煩躁特點

晝煩夜靜，躁動無力

煩躁劇烈，伴無汗身痛

心中懊憹，反復(fù)顛倒

關(guān)鍵脈癥

脈沉微，不渴，無大熱

脈浮緊，發(fā)熱惡寒

舌紅，苔薄黃，脈數(shù)

治療

回陽救逆

解表清里

清宣郁熱

2. 與四逆湯的對比：

• 干姜附子湯：是四逆湯去甘草。甘草性緩，去之則使姜、附之藥力更迅猛直達(dá)，專為陽氣暴脫、病情急迫而設(shè)。
• 四逆湯（附子、干姜、甘草）：回陽救逆的同時，用甘草緩和藥性，兼顧中氣，適用于一般的陽虛厥逆證。

總結(jié)：
第61條是辨識陽虛煩躁的經(jīng)典條文。它教導(dǎo)我們，煩躁一癥，并非全部屬熱屬實。當(dāng)遇到“晝煩夜靜、脈沉微、身無大熱”這一組特征時，必須敏銳地意識到這是真寒假熱、陽氣欲脫的危候。治療上必須果斷投以大辛大熱之品，急溫回陽，干姜附子湯正是為此等危急重癥而設(shè)的“霹靂”之方。