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千萬(wàn)不要忽略了Δ波。

撰文：小糖豆

我猜看到這個(gè)題目的您一定是一臉懵，雖然兩個(gè)都是綜合征，但分屬于心律失常和冠心病領(lǐng)域，完全不 搭邊 ，怎么還鑒別不清楚呢？那么通過(guò)這個(gè)病例我們來(lái)好好聊一聊。

背景

老張是當(dāng)?shù)氐囊幻倘?，平時(shí)白天忙公事，晚上忙應(yīng)酬，煙酒茶不離身。雖說(shuō)身體已經(jīng)出現(xiàn)了報(bào)警——“三高”，但他從不吃藥 。

第一幕：急診

這天，老張宴請(qǐng)重要客戶(hù)，席間一桌人吞云吐霧，推杯換盞，好不熱鬧，煙是一根接一根，酒是一杯又一杯，不知已到后半夜 。

這時(shí)，老張感覺(jué)胸口有點(diǎn)憋悶，以為是酒喝多了，趕緊泡了杯濃茶解酒，過(guò)了10來(lái)分鐘，癥狀不但沒(méi)有緩解，反而加重了 。一旁的秘書(shū)看到老張不舒服，趕緊撥打了120。

凌晨三點(diǎn)的急診科，依舊是熙熙攘攘，這時(shí)120的警報(bào)聲再次響起 。

救護(hù)車(chē)呼嘯而至，急救人員快步將老張送入診室，此時(shí)的老張已是面色青灰，眉頭緊蹙 。隨行醫(yī)生跟小李說(shuō)，老張胸悶已經(jīng)半小時(shí)了，目前仍未緩解。

護(hù)士立即連接心電監(jiān)護(hù)，體溫36.5℃，心率75次/分，血壓100/60 mmHg，血氧飽和度96%。小張一邊詢(xún)問(wèn)老張的病史，一邊做心電圖（圖1）。

圖1 就診心電圖

小李拿起心電圖反復(fù)斟酌，圖中QRS波起始可見(jiàn)delta波，V1導(dǎo)聯(lián)delta波向上提示A型預(yù)激，但V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低明顯，T波高尖。此時(shí)，肌鈣蛋白結(jié)果回報(bào)——0.015 ng/m l ，在正常范圍。

小李請(qǐng)來(lái)心內(nèi)科小王醫(yī)生會(huì)診，小王詢(xún)問(wèn)了仍處于胸悶狀態(tài)的老張，又看了看心電圖，說(shuō)“這應(yīng)該是預(yù)激（WPW）合并de Winter，得行緊急冠脈造影檢查！”。

第二幕：導(dǎo)管室

冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支（LAD）近中段動(dòng)脈完全閉塞，可見(jiàn)血栓影。經(jīng)過(guò)一番處理，最終于植入1枚支架，術(shù)后TIMI血流3級(jí)，老張癥狀逐漸消失。

術(shù)后心電圖（圖2）顯示delta波仍存在，但壓低的ST段和高尖的T波消失，表明沒(méi)有發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。但矛盾的是，第6個(gè)心動(dòng)周期V 1 ～V 3 導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)病理性Q波，V 1 ～V 5 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 ， 這一變化卻提示急性廣泛前壁STEMI 。

圖2 術(shù)后心電圖

第三幕：病房

術(shù)后老張被送到了CCU病房，此時(shí)的他 癥狀 已經(jīng) 緩解 。術(shù)后 8 小時(shí)復(fù)查的肌鈣蛋白I為4.57 ng/m l （參考值 <0.028 ng/m l ），結(jié)合術(shù)后心電圖考慮老張是WPW合并急性廣泛前壁STEMI。

1周后老張出院了，經(jīng)歷了這次生死時(shí)速，他看明白了很多事，決心戒煙戒酒，調(diào)整自己的工作和生活方式，按時(shí)吃藥，定期復(fù)查。

故事到此告一段落，這是一個(gè)值得我們深入思考的病例。 為什么 開(kāi)始 醫(yī)生 會(huì) 誤判 為 WPW合并de Winter？ 這就要 從兩者 的心電圖說(shuō)起。

WPW的概述

1

定義

1930年，Louis Wolff 、 John Parkinson及Paul Dudley White首先描述了一種見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，表現(xiàn)為竇性心律下PR間期縮短并出現(xiàn)預(yù)激波形（delta波）的心電圖，稱(chēng)為心室預(yù)激 ，當(dāng)患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速時(shí)，即為預(yù)激綜合征 ，并將此命名為 Wolff-Parkinson-White （ WPW ）綜合征 。

就本例而言，因老張未發(fā)作心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)準(zhǔn)確定義為心室預(yù)激，而不是WPW綜合征。

2

心電圖形成機(jī)制及其特征

心房激動(dòng)可從房室結(jié)—希普系統(tǒng)（正路）與房室旁路兩條途徑同時(shí)下傳心室。從正路下傳的激動(dòng)在房室結(jié)需經(jīng)“房室傳導(dǎo)延擱” ，從旁路下傳的激動(dòng)則快速而直接，先于前者到達(dá)心室，引起旁路附著處的心室肌預(yù)先除極，形成QRS波群起始部的預(yù)激波。但該激動(dòng)在心室內(nèi)由心肌細(xì)胞傳導(dǎo)擴(kuò)布，速度緩慢，故預(yù)激波表現(xiàn)得緩慢而粗鈍。沿正路下傳的沖動(dòng)，雖到達(dá)心室晚，但在心室內(nèi)傳導(dǎo)速度快，快速除極其他部分心室肌，構(gòu)成QRS波群的中、后部分。

若旁路僅引起部分心室肌預(yù)先除極，QRS波形改變較輕，稱(chēng)為完全性心室預(yù)激；若旁路造成全部心室肌提前除極，QRS波群寬大畸形明顯，稱(chēng)為完全性心室預(yù)激（圖3、4）。

圖3 心室預(yù)激心電圖特征

圖4 不完全性與完全性心室預(yù)激示意圖

心電圖特征：（1）PR間期<0.12秒；（2）QRS波起始部可見(jiàn)delta波 ；（3）QRS波≥0.11秒；（4）PJ間期正常（<0.27秒） ，完全性心室預(yù)激者，PJ間期延長(zhǎng)；（ 5）可出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。

其實(shí)本例中需要關(guān)注的也是我們工作中最容易忽視的繼發(fā)性ST-T改變。本例中老張的心電圖QRS根據(jù)寬度應(yīng)屬于不完全性心室預(yù)激，根據(jù)上述的心電圖形成機(jī)制，前半部分由房室旁路形成，后半部分由正路形成，因此繼發(fā)性ST-T改變應(yīng)該比較輕。

而當(dāng)興奮完全由房室旁路下傳，QRS波不但寬，而且繼發(fā)性ST-T改變更加明顯。這 種繼發(fā)性ST-T改變是源于心肌細(xì)胞興奮傳導(dǎo)的電極方向所致。

正常傳導(dǎo)時(shí)，興奮傳導(dǎo)心室，除極自心內(nèi)膜至心外膜，但復(fù)極由心外膜至心內(nèi)膜，因此正常心電圖QRS波與T波方向相同 。

而當(dāng)出現(xiàn)心室傳導(dǎo)延遲時(shí)（如心肌肥厚、室性早搏、心肌缺血、旁路前傳、束支傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等），除極自心內(nèi)膜至心外膜傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)除極信號(hào)還未到達(dá)心外膜，此時(shí)心內(nèi)膜還是復(fù)極，心電圖表現(xiàn)為QRS波與T波方向相反，這形成了所謂的繼發(fā)性ST-T改變。

說(shuō)到ST-T改變，我們不得不說(shuō)一下de Winter綜合征。

de Winter綜合征的概述

該綜合征主要由左前降支近端發(fā)生次全或完全閉塞引起。

心電圖特征：（1）V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移＞0.1mV（上斜型） ； （2）胸導(dǎo)聯(lián)T波高聳并對(duì)稱(chēng)。除此之外還可有以下表現(xiàn)：（3）aVR導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高，可達(dá)0.2mV ； （4）下壁導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)J點(diǎn)下移、ST段呈上斜型壓低 ； （5）QRS波時(shí)限正常或輕度延長(zhǎng)（圖5）。

圖5 de Winter綜合征心電圖

de Winter綜合征被稱(chēng)為急性前壁STEMI的等危癥，通過(guò)術(shù)后心電圖我們可以看出， 患者 雖然經(jīng)過(guò)了急診PCI治療，仍然顯示 出 部分心肌的損傷。

總結(jié)

教科書(shū)上教給我們的是典型心電圖的表現(xiàn)，需要我們真正掌握典型心電圖的特征，當(dāng)不同的心電圖混在一起時(shí)，我們需要迅速準(zhǔn)確鑒別，以免延誤病情。

參考文獻(xiàn)：

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責(zé)任編輯：銀子

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