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導(dǎo) 語

病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，我們今天要分享的就是一起“醫(yī)生病情變化處理不當(dāng)，護士病情觀察不到位，導(dǎo)致患者未獲得搶救時機迅速死亡，進而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛”的案例。

一、診療經(jīng)過

患者李某某因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛10小時于2020年*月*日入某附屬醫(yī)院診治，入院診斷為：“腹痛查因：闌尾炎？于入院后接受在全麻下經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后診斷為急性化膿性闌尾炎。李某某術(shù)后接受抗感染，補液，護胃，營養(yǎng)支持等對癥治療。2020年*月*日六時，患者李某某出現(xiàn)病情變化，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。

二、患方（原告）的觀點

1.醫(yī)方對患者李某某術(shù)前準備不充分、不仔細

2.醫(yī)方存在漏診行為，直接導(dǎo)致李某某出現(xiàn)死亡的損害后果

3.術(shù)后的治療、處理不妥當(dāng)

（1）靜脈補鉀過程中未監(jiān)測血鉀的濃度 （2）醫(yī)方在患者李某某出現(xiàn)病情變化后的處理不當(dāng) （3）護士病情觀察不到位

護士未對患者李某某進行嚴密觀察病情，未按照一級護理的規(guī)定巡視患者李某某。據(jù)醫(yī)方的病歷資料記載，患者李某某出現(xiàn)了急性心衰的典型臨床癥狀，而急性心衰患者從出現(xiàn)癥狀至死亡有一個病理生理過程，護士在這過程中沒有巡視患者，未發(fā)現(xiàn)患者李某某病情變化，存在嚴重過錯。

4.醫(yī)方病歷書寫不規(guī)范

據(jù)病歷資料記載，2020年*月*日醫(yī)方麻醉師還書寫的麻醉后訪視記錄，記錄患者的情況正常，而事實上此時患者李某某在前一日已經(jīng)死亡。

5.未履行告知義務(wù)

綜上所述，患方認為醫(yī)方的醫(yī)療行為違反了醫(yī)療常規(guī)和規(guī)范，存在嚴重過錯，直接導(dǎo)致李某某發(fā)生死亡的損害后果，給患方造成了巨大經(jīng)濟的損失、嚴重的精神創(chuàng)傷，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

三、醫(yī)方（被告）的觀點

1.醫(yī)院在診治患者李某某過程中，所有醫(yī)療行為均符合醫(yī)療規(guī)范和準則，因李某某未告知其存在胸悶氣促癥狀，醫(yī)方對其的診療行為得當(dāng)；

2.李某某在入院時，未如實告知其自身疾病狀況，根據(jù)死因鑒定，本案發(fā)生的根本原因系患方在心臟病變基礎(chǔ)上因急性心力衰竭死亡。且李某某在醫(yī)院的診治過程中，未曾訴胸悶、氣促等癥狀，體查無明顯相關(guān)陽性體征，輔助檢查未曾顯示相關(guān)陽性結(jié)果。根據(jù)某司法鑒定中心的鑒定意見，本案原因力大小為輕微或次要原因。因此，綜合本案實際情況，本案的原因力大小應(yīng)以輕微為宜；

3.患方訴請的各項損失過高，請求法院依法核減。李某某住院費用9680.41元，患方只預(yù)付了5000元?；挤街鲝埖拈T診費用與住院治療無關(guān)，被告在門診中無過錯，不應(yīng)承擔(dān)門診費用；住院伙食補助費的計算標準過高；護理費沒有相關(guān)依據(jù)；交通費不是就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療發(fā)生的費用，不應(yīng)支持。

四、鑒定情況

（一）尸體病理解剖

李某某死亡后，某司法鑒定中心接受醫(yī)患雙方的委托對其尸體進行了解剖，于2020年*月25日出具鑒定結(jié)論，明確李某某符合化膿性闌尾炎切除術(shù)后，在心臟病變基礎(chǔ)上因急性心力衰竭死亡。

（二）醫(yī)療過錯司法鑒定

1.護士未對患者做好護理記錄

被鑒定人李某某于2020年*月*日21:30接受在全麻插管腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，2020年*月*日01:15返回病房，術(shù)后醫(yī)囑為一級護理，護理記錄記載03:15至07:15多次血壓偏低，07:15測心率增快，112次/分，護士未報告醫(yī)生，此后護理記錄中也無生命體征記錄，2020年*月*日23時至2019年*月*日06:25，有30多個小時沒有護理記錄。

2.輸液量較大，醫(yī)方未給患者記出入水量

患者每日超過2700ml輸液量，而整個住院過程中無出入水量的記錄，可見醫(yī)方護理存在缺陷。

3.護士觀察病情不到位與患者死亡的因果關(guān)系

從心功能不全發(fā)展到心力衰竭死亡有一個病理生理過程，在患者病情變化前30多個小時護士未對患者進行嚴密觀察且無護理記錄，影響醫(yī)生對患者病情的觀察。尸檢發(fā)現(xiàn)患者李某某有肺水腫表現(xiàn)，而醫(yī)方大量輸液無出入水量記錄（體重54kg）,不能排除短時間內(nèi)患者大量輸液致急性肺水腫，加重心臟負擔(dān)之可能。

因此醫(yī)方存在的護理不到位的醫(yī)療過錯與患者死亡存在一定的因果關(guān)系，但患者心臟雖有病理改變而心電圖、胸片檢查均無明顯異常，病程記錄2020年*月*日18時之前未發(fā)現(xiàn)心臟異常體征，故醫(yī)療過錯行為與患者死亡關(guān)聯(lián)程度較弱，原因力大小為輕微或次要原因（參與度上限建議為30%）。

五、裁判觀點

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院病歷、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。

本案中，根據(jù)某兩家司法鑒定中心的司法鑒定意見書，被告對李某某診療過程中，因護理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)病情的危重性，存在過錯，該過錯與李某某的死亡存在因果關(guān)系，被告負次要責(zé)任。

被告強調(diào)對李某某診療過程中，給予李某某2700ml/日的輸液量在正常情況下不會發(fā)生醫(yī)療損害，但因整個住院過程無出入水量的記錄，使醫(yī)生不能及時客觀的調(diào)整輸液量。

被告的診療計劃是對李某某一級護理，但被告于2020年*月*日23時至2020年1*月*日6:25都無護理記錄，被告未能舉證證明李某某在該時間段體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等情況是否良好。

依據(jù)過錯推定原則，被告只有在證明自己沒有過錯的情況下，被告才可以不承擔(dān)責(zé)任。被告提交的證據(jù)不足以免除其責(zé)任。因此，被告應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，本院確定由被告對李某某的死亡后果承擔(dān)30%的民事責(zé)任。本院對被告提出其醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范的辯解不予采納。

經(jīng)審查，患方在本次醫(yī)療損害中的合理損失共計1215130.41元，因患方尚欠醫(yī)方醫(yī)療費用9680.41元，故醫(yī)方應(yīng)當(dāng)依法賠償患方除住院醫(yī)療費外的各項損失合計361635元[（1215130.41元-9680.41元）×30%]；患方須承擔(dān)住院醫(yī)療費為6776.29元（9680.41元×70%），已預(yù)支住院醫(yī)療費5000元，尚須支付被告住院醫(yī)療費1776.29元，扣除1776.29元后，被告應(yīng)向原告支付各項賠償款359858.71元。

六、判決結(jié)果

某附屬醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)向患方賠償因李某某死亡所致各項損失共計359858.71元。

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