一、案情簡介

張某48歲某企業(yè)職員，2020年投保某知名保險公司一款終身重大疾病保險，保額50萬元，保障范圍包含“較重急性心肌梗死”。2023年6月某日凌晨，張某突感劇烈胸痛，緊急送醫(yī)至三甲醫(yī)院急診科。

住進醫(yī)院之后，心電圖顯示ST段出現(xiàn)了抬高的狀況，肌鈣蛋白也是明顯升高，這剛好契合急性心肌缺血動態(tài)變化的進程，

做完冠脈造影檢查后，發(fā)現(xiàn)左前降支近段完全堵塞，隨后進行了支架植入手術(shù)，術(shù)后診斷為“急性前壁心肌梗死。

出院時醫(yī)院出具的《出院記錄》明確記載：“主要診斷：急性前壁心肌梗死；依據(jù)國際指南診斷成立?！睆埬硴?jù)此向保險公司提出重大疾病保險金賠付申請。三個月后，保險公司出具《拒賠通知書》，理由如下：

被保險人未滿足保險合同中關(guān)于“較重急性心肌梗死”的四項條件中的全部要求；

缺少“新生成的病理性Q波”或“左室射血分數(shù)低于50%”的影像學證據(jù)；

認為其病情屬于“輕度”范疇不構(gòu)成“較重”程度。

張某百思不得其解：明明是醫(yī)生按臨床標準確診的心梗，為何保險公司卻不認？

初看此案例似較簡單，不過其中凸顯出當下重疾險理賠時最為典型的結(jié)構(gòu)性矛盾，即醫(yī)學上的診斷標準與保險合同里的定義存在差異。

身為一名有法院系統(tǒng)員額法官經(jīng)歷、審理過幾百起保險合同糾紛案件且長期擔任保險公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我深知這類案件背后的法律邏輯以及行業(yè)內(nèi)那些不成文的規(guī)則，今日我擬通過一個真實還原的案例來切入，深入剖析“較重急性心肌梗死”的理賠難題及解決辦法，以便更多家庭能明晰其中要點，維護自身權(quán)益。

二、保險合同如何定義“較重急性心肌梗死”

我們來看您手中那份保險合同對“較重急性心肌梗死”的具體約定：

急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標準，符合以下兩項條件：

（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；

（2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：

缺血性胸痛癥狀；

新發(fā)生的缺血性心電圖改變；

新生成的病理性Q波；

影像學證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運動異常；

冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。

缺血性胸痛癥狀。

從文字上看，該定義基本參照了《中國心血管病防治指南》及國際通用的第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義（UniversalDefinitionofMyocardialInfarction），具有一定的科學性和權(quán)威性。但問題的關(guān)鍵在于——保險公司是否可以單方面提高理賠門檻？

這兒得引入個重要的法律原則，即格式條款的解釋規(guī)則。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》(2015修正) 第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！?/p>

這也就是說，就算條款寫得再嚴密，要是遇到爭議，法院可不會就死板地死摳字面意思，而是會結(jié)合醫(yī)學方面的常識、公眾合理的期望以及合同的目的來綜合去做判斷。

再進一步來說，在司法實踐里頭，已經(jīng)有好多判例顯示：只要醫(yī)療機構(gòu)按照國家診療規(guī)范弄出明確診斷，還整出完整的病歷資料，那就該算符合“確診”那個條件。

以打比方而言，在類似的一樁案件中，患者因突發(fā)胸痛前往醫(yī)院，雖然未完成90天后的復查以評估左室功能，但急性期肌鈣蛋白明顯升高、心電圖有動態(tài)變化、冠脈造影確定有血栓形成，三項核心指標已齊備，最終法院判定該患者符合“較重急性心肌梗死”的本質(zhì)特征，保險公司不能以“缺少后續(xù)檢查”為理由進行拒賠。

這里頭體現(xiàn)的是這么個基本邏輯：重大疾病保險的本質(zhì)是對“嚴重健康風險”來進行經(jīng)濟補償，可不是去考核醫(yī)療流程完不完整。

作為曾經(jīng)在基層法院主導審理多起保險糾紛案件的法官，我深知法官在面對此類爭議時，往往會追問一個問題：“如果連三甲醫(yī)院都診斷為急性心梗，保險公司憑什么否認？”

答案很現(xiàn)實：他們依靠的是自己擬定的、高度技術(shù)化的免責條款。但這并不意味著這些條款必然有效。

三、如何判斷自己是否符合“較重急性心肌梗死”的理賠條件

很多人拿到拒賠通知后第一反應是慌亂，其實大可不必。我們可以從以下幾個維度逐一對照，理性評估自己的理賠資格。

1.是否發(fā)生在等待期之后

差不多所有重疾險都設(shè)有90天或者180天的等待期，要是疾病出現(xiàn)在等待期里頭，一般就只能把保費退回來或者不進行賠付，這可是合法的約定，想要打破可沒那么容易。

2.是否由“認可醫(yī)院”作出診斷

合同一般限定為“二級及以上公立醫(yī)院”，且排除康復科、體檢中心等非治療性機構(gòu)。只要是在正規(guī)醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并確診，基本滿足此項。

3.實驗室與影像學證據(jù)是否齊全

重點看三項：

生物標志物：肌鈣蛋白（cTn或CKMB是否有動態(tài)升高？是否超過正常上限數(shù)倍？

心電圖：是否有ST-T段改變或新發(fā)Q波，

影像方面的支持情況：超聲心動圖有沒有顯示出節(jié)段性室壁運動出現(xiàn)異常？冠脈造影有沒有查看到血栓或者嚴重狹窄的情況？

注意：不需要全部滿足！條款說的是“下列之一”，即只要有一項輔助證據(jù)+生物標志物陽性即可。

舉個例子哈，就算沒有那種典型的胸痛情況（有的人會表現(xiàn)成牙痛、背痛啥的，甚至都沒啥癥狀），只要出現(xiàn)肌鈣蛋白升高，再加上冠脈造影能證實有血栓，那照樣能作為理賠的依據(jù)。

4.是否屬于“初次確診”

這是保險公司慣用的理由當中的一種，他們會去調(diào)取以往的體檢報告、門診記錄，去尋覓任何有可能暗示“陳舊性心?！钡囊恍┲虢z馬跡，像心電圖里的Q波、以往的高血壓病史這類的。

不過得留意，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條早已明確：保險人主張費用超出醫(yī)保范圍或疾病非首次發(fā)生，需承擔舉證責任。

換句話說，不是你說“可能是舊病”就可以拒賠，而是你得拿出確鑿證據(jù)證明“確系舊病復發(fā)”。否則僅憑一張心電圖上寫著“陳舊性改變”，不足以推翻本次急性事件的獨立性。

我在代理一起類似案件時就遇到這種情況：保險公司堅稱患者十年前有過輕微心肌損傷，因此本次不算“初次”。但我們提交了十年間所有體檢檔案，均無心梗相關(guān)記錄，且本次肌鈣蛋白呈急劇上升曲線，明顯為新發(fā)。最終法院采納我們的觀點，判決全額賠付。

所以請記住：“初次確診”≠‘從未有過心臟問題’，而是指本次為首次達到重大疾病標準的獨立事件。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

結(jié)合我多年處理保險糾紛的經(jīng)驗，總結(jié)：：：：出以下幾種典型拒賠話術(shù)及其法律應對：

拒賠理由一：“未滿足全部四項條件，尤其是缺少左室射血分數(shù)低于50%”

這是最為常見的技術(shù)性拒賠手段，從表面上瞅，好像還挺符合條款的，但實際上是存在著嚴重邏輯漏洞。

試想：一位病人凌晨突發(fā)心梗，搶救無效死亡，根本來不及做90天后的復查。難道因為他沒能“活夠時間去做檢查”，就不算得了重疾？

這可就是我在審理某起上訴案件時特別留意的核心問題，在這個案子里，患者突然就離世，醫(yī)院開的死亡證明寫著“急性心肌梗死”，可保險公司卻因為人家沒完成“發(fā)病90天后左室功能評估”就不給賠。

我在撰寫判決書時明確提出：將存活時間作為理賠的前提，這實則是將死亡風險轉(zhuǎn)嫁給被保險人，此乃違背保險基本倫理之事，像這類附加條件，屬于提供格式條款一方不合理免除自身責任的情形，依據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十七條，應認定其無效。

因此對于重癥患者而言，即便未能完成遠期隨訪，只要急性期證據(jù)鏈完整，仍應獲得賠付。

拒賠理由二：“此次發(fā)病為陳舊性心梗，不屬于初次患病”

就像前面講的那樣，這種說法得是在有充分證據(jù)的根基上才行，保險公司可不能就因為一份心電圖備注著“陳舊性”，就把整個診斷給否定掉。

更為關(guān)鍵的是，心電圖描述算是初步的篩查工具，沒辦法去取代臨床的綜合判斷，而真正能決定性質(zhì)的是肌鈣蛋白的趨勢、癥狀發(fā)作的時間、影像學的動態(tài)變化這類因素。

另外依照誠實信用這一準則，保險公司在承保的時候本來就有責任去核查客戶的健康狀況，要是那會兒沒提出啥反對意見，可之后卻拿“隱瞞病史”當借口來拒賠，這就跟搞雙重標準差不多。

拒賠理由三：“屬于輕度心肌梗死，不在保障范圍內(nèi)”

這幾年有部分新型的重疾險把“較重急性心肌梗死”和“微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)”“輕度腦中風后遺癥”這類的劃分成不同的等級，保險公司經(jīng)常就拿這個來區(qū)分賠付的比例。

不過要

舉個例子，若患者進行了支架手術(shù)或溶栓治療這類情形，這便表明血管堵塞極為嚴重，存在心肌大面積壞死的風險，顯然不在“輕度”范疇內(nèi)此時若保險公司強行將其歸入“輕癥”分明是想賴掉賠付，法院一般不會依從他們。

結(jié)語

回到最初的問題：為什么一個明明被醫(yī)院診斷為“急性心肌梗死”的病例會在理賠環(huán)節(jié)頻頻受阻？

深層次的緣由在于：保險產(chǎn)品設(shè)計變得越來越精細化、復雜化可消費者的認知沒同步跟上，好多人在買保險的時候根本沒好好去看條款，等到出事兒了才發(fā)現(xiàn)“竟然有這么多限制”。

眼下保險公司借著信息不對稱以及技術(shù)壁壘搞出不少障礙，讓本應該用來抵御風險的東西，反倒成了新的糾紛引發(fā)點。

重大疾病保險不能變成一場“文字游戲”的角力它原本的心意是減輕家庭的負擔，守護生命的尊嚴，當一個人躺在病床上時，他的家人可不該再為一張拒賠的通知書東奔西走。

讓人欣慰的是，近些年來司法裁判的走向正慢慢把這一失衡給糾正過來，越來越多的法院開始著重強調(diào)“實質(zhì)正義”而不是“形式合規(guī)”，更傾向于去維護弱勢一方的合理期望。

在這里也要提醒大家，要是碰到不合理的拒賠情況，別立刻灰心，把病歷、檢驗報告、診療記錄這類相關(guān)材料整理好，要是有用就趕緊聯(lián)系專業(yè)律師幫忙，也許就會有好轉(zhuǎn)

最后想說的是：我不是鼓吹“人人都要去打官司”，而是希望每個人都能意識到——你簽下的不僅僅是一份保單，更是一份受法律保護的權(quán)利憑證。

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