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背景與發(fā)布信息

不知道大家有沒有遇到過這樣的患者：一活動(dòng)就有喘憋，超聲報(bào)告顯示：左心房擴(kuò)大、左心室肥厚、肺壓升高，活脫脫的HFpEF表現(xiàn)。但他的B型利鈉肽和NT-proBNP都完全正常。按照以前的標(biāo)準(zhǔn)，利鈉肽正常，很多醫(yī)生就會(huì)說"這不是心衰"，只能給他標(biāo)簽為"功能性心悸"或"焦慮癥"，患者就這樣在診斷的迷茫中越來越差，這正是2025年前HFpEF診療面臨的最大困局。

從臨床實(shí)踐來看，HFpEF已經(jīng)成了我們面臨的最常見的心衰類型。在我接診的患者中，約50%的心衰患者是HFpEF，其實(shí)比例很高。以前我們對(duì)這類患者往往是"確診困難、治療困難"，但這份2025年的新共識(shí)給出了明確的指引，尤其是在診斷標(biāo)準(zhǔn)和藥物治療方面有了重大突破。

今年11月，由中國心臟學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)牽頭制定的《保留射血分?jǐn)?shù)的心衰（HFpEF）診療中國專家共識(shí)（2025年版）》于2025年11月發(fā)表在《中國循環(huán)雜志》。通訊作者包括多位心血管病學(xué)的資深專家。

亮點(diǎn)與創(chuàng)新

亮點(diǎn)1：診斷標(biāo)準(zhǔn)的重大更新：利鈉肽不是"金標(biāo)準(zhǔn)"

以前我們?cè)\斷HFpEF，很多醫(yī)生習(xí)慣性地說"利鈉肽正常就不是心衰"，但這份共識(shí)明確指出：約20%的HFpEF患者利鈉肽可能完全正常。我就見過一位患者，反復(fù)呼吸困難，超聲顯示左心房明顯擴(kuò)大、左心室肥厚，但BNP和NT-proBNP都在正常范圍，按照以前的思路可能就被漏診了。新共識(shí)新增了超聲參數(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)——左心房體積指數(shù)（LAVI）>34、左心室肌質(zhì)量指數(shù)≥95g/m2（女性）或≥115g/m2（男性）、肺動(dòng)脈收縮壓>35mmHg——這使得基層醫(yī)院也能更準(zhǔn)確地診斷。

亮點(diǎn)2：SGLT2強(qiáng)烈推薦——從"有益"到"必用"

這是這版共識(shí)最重要的變化。新共識(shí)強(qiáng)烈推薦所有HFpEF患者都要用SGLT2抑制劑，無論有無糖尿病。數(shù)據(jù)顯示，用達(dá)格列凈或恩格列凈能降低患者住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)約20%——在門診工作中，這意味著患者的生活質(zhì)量能顯著改善。我現(xiàn)在幾乎給所有確診HFpEF的患者都開這類藥。

亮點(diǎn)3：新增非奈利酮和GLP-1RA

10年前治療HFpEF真的沒什么好辦法，利尿劑就是主要手段?，F(xiàn)在不同了。非奈利酮（一種新型醛固酮拮抗劑）在FINEARTS-HF試驗(yàn)中顯示能降低HFpEF患者危險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)18%。對(duì)于肥胖患者（BMI≥30），新共識(shí)還推薦GLP-1RA或GIP/GLP-1RA，這確實(shí)在門診見到了效果——有位患者用司美魯肽后，不僅血糖控制了，呼吸困難的癥狀也改善了。

亮點(diǎn)4：明確列出了"不推薦"的藥物

共識(shí)還有智慧的一點(diǎn)是明確說不推薦什么。比如伊伐布雷定、外源性硝酸鹽、PDE5抑制劑等，盡管有些醫(yī)生還在用，但證據(jù)確實(shí)不足。這給我們規(guī)范化診療提供了清晰的邊界。

內(nèi)容概覽 ?? 診斷策略的個(gè)體化升級(jí)

共識(shí)提出了一個(gè)分層診斷策略。首先是臨床癥狀和體征的綜合評(píng)估，然后檢查利鈉肽，但不再把利鈉肽作為排除診斷的指標(biāo)。接著是超聲心動(dòng)圖，這是關(guān)鍵——新增的LAVI、LVMI等參數(shù)讓診斷更敏感。對(duì)于不確定的患者，可以做負(fù)荷超聲或直接進(jìn)行心導(dǎo)管檢查。在我的實(shí)踐中，這樣的分層方法讓診斷更準(zhǔn)確，也減少了不必要的檢查。

?? 藥物治療從"選擇題"變成"必答題"

新共識(shí)把HFpEF的藥物治療分成兩個(gè)階段。第一步是基礎(chǔ)治療——所有患者都必須用SGLT2抑制劑。第二步是根據(jù)患者特點(diǎn)的補(bǔ)充治療——LVEF≤57%的患者加ARNI（沙庫巴曲纈沙坦），所有患者都可考慮加非奈利酮或螺內(nèi)酯，肥胖患者加GLP-1RA或GIP/GLP-1RA。這樣的策略給了我們明確的治療路徑，不再是"試試看"的模糊狀態(tài)。當(dāng)然，還要結(jié)合利尿劑緩解充血、嚴(yán)格控制血壓、管理房顫等綜合措施。

?? 病因分型管理——從癥狀治療到病因治療

這次共識(shí)首次引入了HFpEF的病因分型概念，分為HFpEF-1（血管相關(guān)）、HFpEF-2（心肌病相關(guān)）、HFpEF-3（右心和肺動(dòng)脈疾?。?、HFpEF-4（瓣膜和心律失常）、HFpEF-5（心臟外疾?。┪宸N。這很有臨床意義。比如，確診是血管相關(guān)的患者，我們就要嚴(yán)格控血壓、用他汀；是心肌病相關(guān)的，可能要用β阻滯劑；是肺動(dòng)脈高壓相關(guān)的，可能要用靶向藥物。這樣的分類讓我們從被動(dòng)的癥狀緩解轉(zhuǎn)向主動(dòng)的病因治療。

幾點(diǎn)思考

這份共識(shí)相比國際指南的特色在于更加貼合中國國情。歐美指南在HFpEF診療上還有很多"條件性推薦"，但這份中國共識(shí)給出了更明確的證據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。SGLT2抑制劑的強(qiáng)推薦、非奈利酮的納入、GLP-1RA在肥胖患者的應(yīng)用，都反映了我們對(duì)本土患者特點(diǎn)的深入理解。

但說實(shí)話，臨床應(yīng)用中還有現(xiàn)實(shí)問題。SGLT2抑制劑雖然證據(jù)確鑿，但有些醫(yī)保還沒完全納入，一些患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因承受不起。非奈利酮是個(gè)新藥，價(jià)格更貴。GLP-1RA就更是如此。在我接診的患者中，真正能按照理想方案用藥的患者其實(shí)占比不到30%。希望醫(yī)保能進(jìn)一步優(yōu)化覆蓋范圍，讓更多患者受益。

另一個(gè)值得關(guān)注的是房顫患者的管理。HFpEF患者中房顫患病率很高，有時(shí)候房顫的存在會(huì)混淆診斷。這份共識(shí)在利鈉肽診斷閾值上對(duì)房顫患者做了區(qū)分，這是細(xì)致且必要的。

新的共識(shí)里，利鈉肽不再是"一票否決"的指標(biāo)，超聲的新參數(shù)成了診斷的主力軍，我們終于能把那些被遺漏的患者找出來，及時(shí)給藥。這意味著中國成百上千萬個(gè)HFpEF的患者，終于有了被看見、被診斷、被治療的希望。這就是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的價(jià)值所在。

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