乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，生存率不斷提高，但治療帶來的并發(fā)癥，如乳腺癌術(shù)后淋巴水腫(BCRL)，卻可能長期影響患者的生活質(zhì)量。BCRL是指因乳腺癌手術(shù)（尤其是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)-ALND）和/或放療導(dǎo)致淋巴系統(tǒng)受損，淋巴液回流受阻，在手臂、手部、胸部或乳房區(qū)域積聚引起的慢性腫脹。這是一種進(jìn)行性疾病，早期干預(yù)和科學(xué)管理至關(guān)重要。

Q：

BCRL的高風(fēng)險人群有哪些？

接受過腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）的患者風(fēng)險最高。其他風(fēng)險因素包括:放療（特別是涉及腋窩或鎖骨上區(qū)域）、肥胖（高BMI）、接受紫杉醇類化療、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量多、術(shù)后感染并發(fā)癥等。值得注意的是，即使只進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，也存在風(fēng)險。

癥狀表現(xiàn)與臨床評估

早期/亞臨床期

可能感覺手臂輕微沉重、緊繃、發(fā)脹或不適，肉眼可能看不出明顯腫脹，但儀器（如生物電阻抗BIS）可檢測到細(xì)微變化。

進(jìn)展期

手臂、手部或胸部出現(xiàn)可見的、持續(xù)的腫脹，皮膚可能變硬、增厚，按壓后出現(xiàn)凹陷（凹陷性水腫），皮膚紋理改變（如橘皮樣改變），活動可能受限。

晚期

腫脹加重，皮膚纖維化、變硬，可能出現(xiàn)反復(fù)感染（如蜂窩織炎），嚴(yán)重影響外觀和功能。

嚴(yán)重程度分級

臨床上常通過測量雙側(cè)手臂周徑差來判斷嚴(yán)重程度：差值<3cm為輕度，3-6cm為中度，>6cm為重度。淋巴水腫一旦發(fā)生難以根治，但早期干預(yù)可有效控制進(jìn)展。研究顯示，術(shù)后1年內(nèi)是預(yù)防關(guān)鍵期，及時采取康復(fù)措施能降低30%以上的發(fā)生率。

科學(xué)預(yù)防是關(guān)鍵:前瞻性監(jiān)測與早期干預(yù)

研究發(fā)現(xiàn)，“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”是預(yù)防BCRL進(jìn)展為慢性、難治性問題的核心策略。

前瞻性監(jiān)測（Prospective Surveillance）的核心是在手術(shù)前（建立基線）和術(shù)后定期（如術(shù)后1-3個月、6個月、12個月、24個月）對患肢進(jìn)行客觀測量，以便在出現(xiàn)最早期的、甚至患者自身尚未察覺的腫脹(亞臨床水腫)時就進(jìn)行干預(yù)。監(jiān)測計劃能顯著降低慢性BCRL的發(fā)生率，常見測量方法有以下兩種：

臂圍測量/周徑測量:使用軟尺在手臂特定點測量，計算體積或比較兩側(cè)差異（用于判斷臨床期嚴(yán)重程度）。

體積測量（如水位移法）:較準(zhǔn)確，但操作稍復(fù)雜。

常見的預(yù)防性措施主要有以下幾種

壓縮袖套（預(yù)防性使用）

研究表明，對于接受ALND的高風(fēng)險患者，術(shù)后立即開始并持續(xù)使用（建議每天至少8小時，持續(xù)至輔助治療結(jié)束后3個月）特定壓力等級（如20-25mmHg）的醫(yī)用彈力袖套，能顯著降低和延遲術(shù)后第一年內(nèi)手臂腫脹的發(fā)生率（風(fēng)險降低約40%）。這是一種主動預(yù)防策略，外出或長時間活動時佩戴，尤其在長途旅行中，幫助維持淋巴循環(huán)。

體重管理

肥胖是明確的危險因素，維持健康體重有助于降低風(fēng)險。

循序漸進(jìn)的功能鍛煉

在醫(yī)生或治療師指導(dǎo)下進(jìn)行科學(xué)的上肢功能鍛煉和輕柔的拉伸，不會誘發(fā)或加重淋巴水腫，有助于改善循環(huán)、維持關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量。避免突然的、劇烈的、不恰當(dāng)?shù)氖直刍顒印?/p>

皮膚護(hù)理

保持皮膚清潔、滋潤，避免割傷、擦傷、蚊蟲叮咬和曬傷，以降低感染風(fēng)險。

微創(chuàng)預(yù)防手術(shù)（如LYMPHA）

對于極高風(fēng)險患者（如明確需行ALND），可在清掃手術(shù)同時進(jìn)行淋巴管-靜脈吻合術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，旨在建立淋巴液回流的替代通路，降低BCRL發(fā)生率。其效果和適用性仍在研究中。

科學(xué)治療BCRL:綜合消腫療法(CDT)是金標(biāo)準(zhǔn)及其輔助技術(shù)

一旦確診BCRL（無論是亞臨床期還是臨床期），綜合消腫療法（Complete Decongestive Therapy, CDT）是目前國際公認(rèn)的最有效治療方法。CDT分為兩個階段，由專業(yè)的淋巴水腫治療師執(zhí)行：

第一階段:消腫期（Intensive Phase）

1.手法淋巴引流(Manual Lymphatic Drainage, MLD)：治療師使用特殊、輕柔的手法引流（也稱為徒手淋巴引流），其核心原理與淋巴系統(tǒng)的微觀結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。研究證實，術(shù)后早期進(jìn)行徒手淋巴引流可使淋巴水腫發(fā)生率降低近50%，還能緩解肩部僵硬。治療頻率通常為每周5-6次，每次30分鐘，4周為一個療程。

2.多層加壓包扎（Multilayer Compression Bandaging, MCB）:使用低彈性繃帶和特殊填充物進(jìn)行多層包扎，提供持續(xù)、梯度壓力(遠(yuǎn)端壓力>近端)，促進(jìn)淋巴回流，軟化組織，維持消腫效果。這是消腫階段的核心。

淋巴回流運動(Lymph-Reducing Exercises):在包扎狀態(tài)下進(jìn)行特定的、輕柔的運動，利用肌肉收縮的“泵”作用促進(jìn)淋巴流動。

細(xì)致的皮膚護(hù)理:繼續(xù)強調(diào)皮膚清潔和保濕，預(yù)防感染。

持續(xù)時間:通常每天或每周數(shù)次治療，持續(xù)數(shù)周(通常2-6周)，直至水腫體積減少達(dá)到平臺期。

第二階段:維持期（Maintenance Phase）

穿戴醫(yī)用彈力袖套/手套:這是維持第一階段消腫效果、防止復(fù)發(fā)的基石。需要白天(清醒時)持續(xù)穿戴，根據(jù)個體情況定制合適的壓力等級和尺寸。長期堅持穿戴至關(guān)重要。

繼續(xù)皮膚護(hù)理和淋巴回流運動:保持良好習(xí)慣。

自我手法引流（Simple Lymphatic Drainage, SLD）: 患者學(xué)習(xí)簡易的自我按摩技術(shù)每日進(jìn)行。

定期隨訪監(jiān)測:定期回訪治療師，評估效果，調(diào)整治療方案，確保袖套合身。

自我監(jiān)測:每周固定時間測量手臂周徑，若發(fā)現(xiàn)腫脹突然加重或皮膚發(fā)紅，及時就醫(yī)。

其他治療方式與輔助手段

阻力訓(xùn)練（力量訓(xùn)練）:

專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練已被證明對已患BCRL的患者是安全且有益的，有助于改善肌肉力量、功能和生活質(zhì)量，不會加重水腫。它也可作為預(yù)防策略的一部分。

間歇性充氣加壓治療（IPC）/肢體氣壓治療補充

使用設(shè)備對肢體進(jìn)行周期性加壓，可作為CDT的輔助手段，尤其在居家維持階段可能有一定幫助。近年研究發(fā)現(xiàn)，肢體氣壓治療+徒手引流的有效率達(dá)98%，顯著高于單一治療。

激光治療、低水平激光治療（LLLT）

部分研究顯示，可能有助于軟化纖維化組織、減輕癥狀，需更多證據(jù)支持。

手術(shù)治療

對于晚期、嚴(yán)重的、CDT效果不佳的BCRL，可考慮手術(shù)治療，如抽脂術(shù)（Liposuction）去除多余脂肪組織，或更復(fù)雜的淋巴外科手術(shù)（如淋巴管-靜脈吻合術(shù)LYMPHA、血管化淋巴結(jié)移植VLNT）試圖重建淋巴回流。手術(shù)通常作為CDT的補充。

聯(lián)合療法補充

多種療法聯(lián)合能產(chǎn)生“1+1>2”的效果。這些聯(lián)合方案不僅能快速消腫，還能顯著改善患者生活質(zhì)量評分。

康復(fù)治療是一場持久戰(zhàn)，科學(xué)治療和耐心堅持至關(guān)重要。為更好地提升康復(fù)效果，患者和家屬應(yīng)與醫(yī)生、淋巴水腫治療師保持良好溝通，充分了解自身風(fēng)險和治療方案，堅持治療。CDT的維持期需要長期堅持穿戴彈力袖套和自我管理（如SLD、皮膚護(hù)理、適度運動），這是控制水腫、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。在日常生活中，要避免患側(cè)手臂提重物、長時間下垂，做家務(wù)時戴手套防止劃傷（皮膚破損易引發(fā)感染）。建議隨身攜帶醫(yī)療證明，如需乘坐飛機，攜帶醫(yī)生證明，說明需要穿戴彈力袖套。

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來源：康復(fù)醫(yī)學(xué)科

作者：胡恒

薦稿：陳雪麗

排版：李春慧

責(zé)編：范曉 張潔

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