作者 | 郭向鋒律師

導(dǎo)語

ZHIHENG

在人身保險(xiǎn)和責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)踐中，猝死理賠糾紛一直是最為復(fù)雜和爭議最大的領(lǐng)域之一。同樣是在職員工，同樣是休息期間不明原因的突然猝死，且投保了類似的保險(xiǎn)險(xiǎn)種，為何有些案件被保險(xiǎn)人成功獲得了保險(xiǎn)賠償，而有些卻連續(xù)遭遇敗訴？司機(jī)作為雇員，猝死在車輛停車休息的非交通事故發(fā)生期間，為何意外險(xiǎn)也能獲得賠償？其中是否存在一種普適性的裁判規(guī)律？這些問題不僅困擾著保險(xiǎn)消費(fèi)者，也是保險(xiǎn)法律實(shí)務(wù)界關(guān)注的焦點(diǎn)。

本文通過對四起典型的猝死保險(xiǎn)理賠二審案例的對比分析，即新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師中級人民法院(2023)兵12民終298號某鎂業(yè)公司案、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十四師中級人民法院(2023)兵13民終21號海龍農(nóng)業(yè)公司案、廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號某金屬科技公司案以及山西省臨汾市中級人民法院(2025)晉10民終1123號張某某等人身保險(xiǎn)合同糾紛案，深入剖析司法實(shí)踐中法院對猝死理賠案件的裁判標(biāo)準(zhǔn)與法理邏輯，以期為保險(xiǎn)消費(fèi)者、保險(xiǎn)公司及法律從業(yè)者提供實(shí)務(wù)指引。

爭議案件基本事實(shí)與裁判結(jié)果

四起案件均涉及雇員猝死引發(fā)的保險(xiǎn)理賠糾紛，但裁判結(jié)果卻呈現(xiàn)明顯差異。下表概述了各案件的基本事實(shí)、保險(xiǎn)公司拒賠理由及法院判決結(jié)果：

表：四起猝死保險(xiǎn)理賠案件基本情況對比

通過對四起案件的基本事實(shí)梳理可以看出，事故情境具有一定相似性：均發(fā)生在休息期間，死亡原因均為猝死或不明原因死亡。然而，裁判結(jié)果卻存在顯著差異，其中三起案件保險(xiǎn)公司被判承擔(dān)賠償責(zé)任，一起案件保險(xiǎn)公司勝訴。這種差異反映了司法實(shí)踐中對猝死理賠案件裁判標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜性和多維性。

司法裁判標(biāo)準(zhǔn)的多維度深度剖析

1 合同解釋原則的適用邊界

在保險(xiǎn)理賠糾紛中，合同解釋是法院裁判的首要考量因素。四起案件均涉及對"意外事故"這一核心概念的界定，但法院采取了不同的解釋方法。

文義解釋與目的解釋的結(jié)合：在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，法院認(rèn)為："根據(jù)《平安雇主責(zé)任保險(xiǎn)附加24小時(shí)意外保險(xiǎn)（B款）條款》'承保時(shí)間范圍擴(kuò)展至保險(xiǎn)期間內(nèi)全天24小時(shí)且不論是否在工作期間'的約定，余某雖然在下班后猝死但屬于案涉保險(xiǎn)期間范圍內(nèi)全天24小時(shí)內(nèi)，符合上述附加險(xiǎn)合同的承保時(shí)間范圍。"此解釋嚴(yán)格遵循合同文義，將保障時(shí)間擴(kuò)展至全天24小時(shí)，突破了傳統(tǒng)雇主責(zé)任險(xiǎn)的時(shí)間限制。

不利解釋原則的適用：在山西省臨汾市中級人民法院(2025)晉10民終1123號案件中，一審法院指出："駕乘人員意外傷害保險(xiǎn)條款第五條第一款卻將'意外'限制在'遭受交通事故'上，該條款顯然為格式條款，且系變相免除保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任的條款，在被告某保險(xiǎn)公司1未能證明向投保人予以提示和明確說明甚至送達(dá)條款的情況下，對被保險(xiǎn)人不發(fā)生效力。"這里法院適用了不利解釋原則，即在格式條款解釋存在歧義時(shí)，作不利于條款提供方的解釋。

專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與通常理解的平衡：在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師中級人民法院(2023)兵12民終298號案件中，法院采用了《GB/T 36687-2018保險(xiǎn)術(shù)語》對意外事故的釋義："指外來的、突發(fā)的、不可預(yù)見的、非本意的和非疾病的導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身體受到傷害的客觀事件。"并據(jù)此認(rèn)定："許某在宿舍休息過程中死亡，雖然是突發(fā)的、不可預(yù)見的，但公安機(jī)關(guān)排除機(jī)械性暴力致死，其顯然不是外來原因造成的，應(yīng)當(dāng)系自身疾病導(dǎo)致死亡"。此處法院優(yōu)先適用專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了"外來性"作為意外事故的必備要素。

2 舉證責(zé)任分配的司法裁量

在猝死理賠案件中，舉證責(zé)任分配往往是決定勝負(fù)的關(guān)鍵。四起案件在舉證責(zé)任分配方面呈現(xiàn)出漸次發(fā)展的裁判理念。

初步證明與反駁舉證：在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，法院認(rèn)為："保險(xiǎn)事故發(fā)生后，某金屬科技公司及時(shí)通知了某保險(xiǎn)廣東分公司，并提供了《死亡證明》《注銷證明》《非正常死亡火化通知單》《火化證明》等證據(jù)，完成了自己初步的證明義務(wù)；某保險(xiǎn)廣東分公司在接到出險(xiǎn)通知后，未及時(shí)派員處理，亦未主張對余某進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。因沒有做尸檢，無法證明余某死亡的誘因系疾病引發(fā)，亦無法排除意外致死的可能。"這一判斷確立了被保險(xiǎn)人的初步證明責(zé)任和保險(xiǎn)公司的反駁舉證責(zé)任。

證明妨礙規(guī)則的適用：在同一案件中，法院進(jìn)一步闡述："某保險(xiǎn)廣東分公司因其自身的原因，導(dǎo)致死者余某死亡的原因不能確定，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任，不能依保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款免除賠付責(zé)任。"這實(shí)際上是證明妨礙規(guī)則在保險(xiǎn)法領(lǐng)域的應(yīng)用，即一方因自身原因?qū)е伦C據(jù)無法取得時(shí)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利后果。

優(yōu)勢證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的采用：在山西省臨汾市中級人民法院(2025)晉10民終1123號案件中，法院認(rèn)為："目前在案證據(jù)無法證明衛(wèi)某某系因自身疾病死亡或具體死亡原因時(shí)，排除刑事案件可能后，推斷衛(wèi)某某死于意外并無不妥。"這里法院采用了優(yōu)勢證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，即在無法確證死因的情況下，基于已有證據(jù)作出可能性較高的推斷。

3 因果關(guān)系認(rèn)定的裁判邏輯

因果關(guān)系認(rèn)定是猝死理賠案件中最具爭議性的問題，四起案件反映了法院在此問題上的不同裁判取向。

相當(dāng)因果關(guān)系說的應(yīng)用：在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，一審法院指出："余某死亡前有密集的加班行為存在，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)雖無法得出加班與其猝死之間存在必然直接因果關(guān)系的結(jié)論，但根據(jù)其工作時(shí)長、加班情況以及下班后回家猝死這一過程的緊密度，并結(jié)合日常生活經(jīng)驗(yàn)法則，該因果關(guān)系亦同樣無法排除。"這里法院采用了相當(dāng)因果關(guān)系說，即根據(jù)一般社會經(jīng)驗(yàn)，某種行為在大多數(shù)情況下會導(dǎo)致某種結(jié)果，即認(rèn)定存在因果關(guān)系。

自身疾病介入的考量：在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師中級人民法院(2023)兵12民終298號案件中，法院認(rèn)為："許某在宿舍休息過程中死亡，雖然是突發(fā)的、不可預(yù)見的，但公安機(jī)關(guān)排除機(jī)械性暴力致死，其顯然不是外來原因造成的，應(yīng)當(dāng)系自身疾病導(dǎo)致死亡"。此處法院將自身疾病視為死亡的直接原因，切斷了其他可能的因果鏈條。

工作強(qiáng)度與猝死的關(guān)聯(lián)性：在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，一審法院特別強(qiáng)調(diào)了工作強(qiáng)度與猝死之間的潛在關(guān)聯(lián)："根據(jù)某金屬科技公司提交的考勤表，余某死亡前一個(gè)月內(nèi)，即2023年12月1日至12月30日，已連續(xù)工作30天，每日工作時(shí)間達(dá)10小時(shí)以上，其中有12天達(dá)12小時(shí)以上，7天長達(dá)15.5小時(shí)，平均每日工作時(shí)間長達(dá)近13小時(shí)。"法院據(jù)此認(rèn)定工作強(qiáng)度與猝死之間存在事實(shí)上的因果關(guān)聯(lián)。

4 免責(zé)條款效力的審查標(biāo)準(zhǔn)

免責(zé)條款效力是保險(xiǎn)糾紛中的核心爭議點(diǎn)，四起案件均涉及對此問題的深入分析。

提示與明確說明義務(wù)：在山西省臨汾市中級人民法院(2025)晉10民終1123號案件中，法院強(qiáng)調(diào)："根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，保險(xiǎn)人對格式合同中免除責(zé)任的條款負(fù)有提示和明確說明義務(wù)，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力"。這一判斷確立了免責(zé)條款效力的前提條件。

免責(zé)范圍的限縮解釋：在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，法院指出："盡管《平安雇主責(zé)任保險(xiǎn)附加24小時(shí)意外保險(xiǎn)（B款）條款》中的除外責(zé)任中約定某保險(xiǎn)廣東分公司對因‘疾病’直接或間接導(dǎo)致雇員死亡的不承擔(dān)賠付責(zé)任，但目前并無證據(jù)證實(shí)余某患有何種疾病導(dǎo)致其猝死，某保險(xiǎn)廣東分公司以疾病原因?qū)е滤劳鲎鳛槌庳?zé)任的理由，缺乏事實(shí)依據(jù)"。這里法院對免責(zé)范圍進(jìn)行了嚴(yán)格限縮。

免責(zé)事項(xiàng)與事故原因的關(guān)聯(lián)性：在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師中級人民法院(2023)兵12民終298號案件中，法院實(shí)質(zhì)上認(rèn)定了免責(zé)事項(xiàng)與事故原因之間存在直接關(guān)聯(lián)，從而支持了保險(xiǎn)公司的免責(zé)主張。

保險(xiǎn)理賠的指導(dǎo)性法理共識與實(shí)務(wù)建議

1 法院裁判的法理共識

基于對四起案例的深入分析，可以發(fā)現(xiàn)法院在猝死保險(xiǎn)理賠糾紛中已形成一定的法理共識：

保障優(yōu)先原則：法院普遍傾向于保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，在合同解釋、舉證責(zé)任分配等方面均體現(xiàn)優(yōu)先保障的司法理念。如廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件所示，法院盡可能認(rèn)定事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，確保保險(xiǎn)保障功能的實(shí)現(xiàn)。

合理期待原則：法院尊重被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)保障的合理期待，不局限于合同文字的表面含義，而是探究當(dāng)事人真實(shí)意圖和合同實(shí)質(zhì)目的。如在山西省臨汾市中級人民法院(2025)晉10民終1123號案件中，法院認(rèn)為駕乘人員意外險(xiǎn)的目的在于保障駕乘人員的安全，不應(yīng)過分局限于"交通事故"這一表面要求。

公平原則：法院在裁判中注重實(shí)質(zhì)公平，避免因嚴(yán)格遵循合同條款而導(dǎo)致明顯不公的結(jié)果。如在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，法院考慮到雇員長時(shí)間高強(qiáng)度加班的事實(shí)，盡管無法確證因果關(guān)系，仍判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。

2 對保險(xiǎn)人的建議

基于法院裁判趨勢，對保險(xiǎn)公司提出以下風(fēng)險(xiǎn)防控建議：

條款設(shè)計(jì)的合理性：保險(xiǎn)條款設(shè)計(jì)應(yīng)公平合理，避免設(shè)置與通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)不符的理賠條件。診斷標(biāo)準(zhǔn)、免責(zé)范圍等條款應(yīng)與醫(yī)學(xué)發(fā)展同步，避免設(shè)置滯后或不合理的理賠條件。

提示說明義務(wù)的履行：對免責(zé)條款、理賠條件等格式條款，須以顯著方式（如加粗、黑體）提示，并主動解釋其含義和法律后果，否則相關(guān)條款可能被認(rèn)定為無效。在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，在續(xù)保環(huán)節(jié)必須通過彈窗提示、勾選確認(rèn)等方式履行必要的健康詢問義務(wù)。

理賠處理的審慎性：事故發(fā)生后應(yīng)及時(shí)介入調(diào)查，如需尸檢應(yīng)主動提出并說明必要性，避免因自身原因?qū)е滤酪驘o法查明而承擔(dān)不利后果。保險(xiǎn)公司應(yīng)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上更具針對性。

3 對投保人及受益人的建議

為有效維護(hù)自身權(quán)益，投保人及受益人應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

投保階段的審慎義務(wù)：投保前務(wù)必閱讀保險(xiǎn)合同，重點(diǎn)關(guān)注"免責(zé)條款""診斷標(biāo)準(zhǔn)""理賠條件"等內(nèi)容，特別是加粗、黑體等顯著標(biāo)注的條款。對專業(yè)術(shù)語或模糊表述，應(yīng)要求保險(xiǎn)公司書面解釋，并保留溝通記錄。

事故后的證據(jù)保全：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司并保全相關(guān)證據(jù)。若發(fā)生保險(xiǎn)事故，及時(shí)保存病歷、診斷證明、檢測報(bào)告等材料，確保符合合同約定的形式要求。同時(shí)，應(yīng)通過正規(guī)途徑購買保險(xiǎn)，規(guī)范用工行為，及時(shí)報(bào)險(xiǎn)。

維權(quán)途徑的選擇：當(dāng)遇到不合理拒賠時(shí)，要主動維護(hù)自身權(quán)利，在投保時(shí)一定要認(rèn)真閱讀合同內(nèi)容，不能馬虎。必要時(shí)可向相關(guān)監(jiān)管部門投訴，或通過訴訟方式尋求司法救濟(jì)。

4 對律師同業(yè)的建議

作為法律實(shí)務(wù)工作者，律師在處理此類案件時(shí)應(yīng)注意以下策略：

全面收集證據(jù)：不僅要關(guān)注死亡直接原因的證明，還要注重收集工作環(huán)境、工作強(qiáng)度、考勤記錄等間接證據(jù)，為因果關(guān)系認(rèn)定提供支持。如在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，考勤記錄成為認(rèn)定因果關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)。

精準(zhǔn)適用法律：熟練掌握《保險(xiǎn)法》及其司法解釋、《健康保險(xiǎn)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，特別關(guān)注關(guān)于格式條款解釋、舉證責(zé)任分配、免責(zé)條款效力等方面的特殊規(guī)定。例如，《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條規(guī)定："保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。"

靈活運(yùn)用法理：在缺乏明確法律依據(jù)的情況下，應(yīng)靈活運(yùn)用公平原則、合理期待原則等保險(xiǎn)法基本法理，說服法院采納對被保險(xiǎn)人有利的觀點(diǎn)。如在山西省臨汾市中級人民法院(2025)晉10民終1123號案件中，律師成功主張保險(xiǎn)公司未盡明確說明義務(wù)，免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

結(jié)論

通過對四起猝死保險(xiǎn)理賠二審案例的深度剖析，可以得出以下結(jié)論：

首先，猝死能否獲得保險(xiǎn)賠償，不取決于死亡的形式是否為"猝死"，而在于事故是否符合保險(xiǎn)合同約定、保險(xiǎn)公司是否履行提示說明義務(wù)、舉證責(zé)任如何分配以及因果關(guān)系是否得到認(rèn)定等多重因素的綜合判斷。

其次，法院在審理此類案件時(shí)，呈現(xiàn)出保障優(yōu)先、尊重合理期待和追求實(shí)質(zhì)公平的價(jià)值取向，在合同解釋、舉證責(zé)任分配等方面均傾向于保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)制度的風(fēng)險(xiǎn)保障功能。

再則，保險(xiǎn)理賠糾紛的裁判結(jié)果，表面上看似乎存在矛盾，實(shí)則蘊(yùn)含著法院在尊重合同約定、平衡雙方利益、合理分配舉證責(zé)任等方面的系統(tǒng)化裁判邏輯。這種邏輯旨在克服保險(xiǎn)合同的信息不對稱和交涉能力不對等，實(shí)現(xiàn)法律的實(shí)質(zhì)正義。

最后，對于保險(xiǎn)行業(yè)而言，應(yīng)當(dāng)重新審視保險(xiǎn)條款設(shè)計(jì)的合理性，摒棄通過嚴(yán)苛定義和免責(zé)條款規(guī)避責(zé)任的短期行為，回歸保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保障和社會治理的本源，在追求經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)兼顧社會責(zé)任。

在人口結(jié)構(gòu)變化、工作強(qiáng)度增加的社會背景下，猝死保險(xiǎn)理賠糾紛可能進(jìn)一步增多。希望通過本文的分析，能夠?yàn)楸ｋU(xiǎn)消費(fèi)者、保險(xiǎn)公司及法律從業(yè)者處理類似糾紛提供有益參考，共同促進(jìn)保險(xiǎn)市場的健康發(fā)展和保險(xiǎn)法律的完善進(jìn)步。

作者簡介

郭向鋒

知恒律師事務(wù)所高級合伙人、保險(xiǎn)理賠法律事務(wù)中心主任

廣東省律師協(xié)會不良資產(chǎn)處置法律委員會秘書長、優(yōu)秀委員代理的案件多次被《南方日報(bào)》、《南方都市報(bào)》、《騰訊新聞》等媒體報(bào)道。郭向鋒律師團(tuán)隊(duì)專業(yè)處理保險(xiǎn)拒賠案件，根植深圳、服務(wù)全國。

專業(yè)領(lǐng)域：

終本執(zhí)行、保險(xiǎn)拒賠

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