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58歲女性反復(fù)胸痛的背后，原來是脊柱腫瘤惹的禍

撰文：MSHK

胸痛是急診科的常見癥狀，約占就診量的5%。它不僅給患者帶來身心痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更是潛在的危急信號。因此，醫(yī)生的首要任務(wù)是優(yōu)先排查冠心病、心梗等致命性心臟病。然而，約13%的胸痛其實(shí)源于非心臟因素，病因可能包括肌肉骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)甚至心理情緒等。若診斷思路過早局限于心臟，極易造成漏診誤診，導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)卻難覓病根。

下文講述的病例正是如此：一位女性被胸痛折磨三個月，歷經(jīng)曲折排查，最終發(fā)現(xiàn)病源竟在脊柱。此案例警示我們，胸痛診斷需開闊視野，避免陷入“唯心臟論”的思維定式。

反復(fù)胸痛+血壓飆升，心臟檢查卻都正常？

58歲的張女士（化名）有多年的健康問題：高血壓、體重超標(biāo)[體質(zhì)指數(shù)（BMI）29kg/m2]以及處于糖尿病前期階段。更值得關(guān)注的是，在這次持續(xù)胸痛發(fā)作前約一個月，她曾因肺炎誘發(fā)了“應(yīng)激性心肌病”（又稱“心碎綜合征”“Takotsubo綜合征”）。當(dāng)時，通過冠狀動脈造影檢查，醫(yī)生已經(jīng)排除了她患有嚴(yán)重冠心病的可能。因此，她日常只需要服用控制血壓、改善心肌代謝和管理血糖的藥物。

最近三個月，張女士開始頻繁地被一種奇怪的胸痛困擾。這種痛感多變，有時是壓榨性的悶痛，有時又是尖銳的刺痛，而且發(fā)作毫無規(guī)律——無論是活動后、安靜休息時還是深夜睡夢中，都可能突然襲來。最讓她緊張的是，每次胸痛發(fā)作時，她的血壓都會急劇飆升。因為這反復(fù)發(fā)作的劇痛和血壓波動，她在三個月內(nèi)三次前往急診，但常規(guī)檢查都未能給出答案：三次抽血查心肌損傷標(biāo)志物（高敏肌鈣蛋白）結(jié)果均在正常范圍，說明沒有急性心梗；普通心電圖和運(yùn)動負(fù)荷心電圖也都沒有發(fā)現(xiàn)心肌缺血的證據(jù)。

圖1 心電圖

接診醫(yī)生首先考慮是她的基礎(chǔ)病在“作祟”，于是著手調(diào)整降壓方案，嘗試更換了藥物。但一番調(diào)整后，胸痛依然如故。醫(yī)生們意識到，問題可能遠(yuǎn)比單純的血壓波動復(fù)雜。為了萬無一失，他們?yōu)閺埮恐刈隽斯跔顒用}造影，結(jié)果再次證明，她的心臟主要血管非常通暢，沒有任何有臨床意義的堵塞。既然大血管沒事，會不會是更細(xì)微的“微血管”功能障礙或血管痙攣導(dǎo)致的心絞痛呢？遵循最新的國際指南，醫(yī)生們又為她進(jìn)行了一系列精細(xì)的“冠脈功能學(xué)評估”。結(jié)果顯示，她的冠狀動脈血流儲備、微血管功能等各項指標(biāo)均屬正常，連藥物激發(fā)試驗也未誘發(fā)出血管痙攣。

圖2 冠狀動脈造影

然而，一個有趣的現(xiàn)象引起了醫(yī)生的注意：在注射某些檢查用的藥物時，張女士總會報告出現(xiàn)熟悉的胸痛感。綜合所有的檢查結(jié)果和這個“敏感”的反應(yīng)，醫(yī)生給出了一個初步診斷：“敏感心臟綜合征”。這個診斷的意思是，心臟本身的結(jié)構(gòu)和功能沒有問題，但控制心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)可能出現(xiàn)了功能紊亂，導(dǎo)致患者對疼痛的感知閾值降低，心臟對于各種刺激（甚至正常的血流變化）反應(yīng)過度，從而產(chǎn)生疼痛。

癥狀加重，脊柱MRI終現(xiàn)“真兇”

本以為找到了“敏感心臟”這個解釋，對癥治療后情況會好轉(zhuǎn)。但幾周后，張女士的病情非但沒緩解，反而出現(xiàn)了新的、更復(fù)雜的癥狀。除了胸痛，她開始感到頸部疼痛、全身乏力，更特別的是，她的左后背和左手臂出現(xiàn)了持續(xù)的、燒灼樣的麻木感和異樣感，嚴(yán)重影響到她的日?；顒雍鸵归g睡眠。一個至關(guān)重要的新線索是，她向醫(yī)生提及，在這些癥狀出現(xiàn)的同時，她的左側(cè)腰部有一個疑似被蜱蟲叮咬后留下的小皮損。

這些新情況讓醫(yī)生們立刻警覺起來。單純的“敏感心臟”已經(jīng)無法解釋全身性的神經(jīng)癥狀（如手臂灼燒感）和局部皮膚病變。診斷思路必須跳出“心臟”這個圈子，重點(diǎn)排查神經(jīng)系統(tǒng)疾病。特別是脊柱的問題，因為胸椎部位的椎間盤突出、腫瘤或炎癥如果壓迫到神經(jīng)根，完全可能引發(fā)沿著神經(jīng)走行的放射性疼痛，其部位和感覺與心絞痛極為相似，極易混淆。

方向明確后，醫(yī)生立刻安排了全脊柱的磁共振成像（MRI）檢查，這是診斷脊柱內(nèi)部病變清晰、有效的手段。至此，結(jié)果真相大白：影像顯示張女士胸椎第6-7節(jié)（D6-D7）的位置，長了一個良性腫瘤（神經(jīng)鞘瘤）。

圖3 MRI

隨后的神經(jīng)科會診和電生理檢查進(jìn)一步確認(rèn)，正是這個腫瘤壓迫了支配胸壁感覺的神經(jīng)根（D6-D7神經(jīng)根）。而這個神經(jīng)根所負(fù)責(zé)的感覺區(qū)域，正好覆蓋了胸骨下緣一帶——這完美地解釋了為什么她的疼痛如此酷似心絞痛，也解開了之前多次誤診的謎團(tuán)。同時，針對蜱蟲叮咬可能引發(fā)的萊姆病等感染的血液學(xué)檢查結(jié)果均為陰性，排除了感染因素，最終鎖定脊柱神經(jīng)鞘瘤就是所有癥狀的唯一“元兇”。

精準(zhǔn)治療見效，曲折診斷帶來深刻啟示

病因水落石出后，治療目標(biāo)變得非常明確：緩解神經(jīng)壓迫、控制神經(jīng)病理性疼痛。醫(yī)生為張女士開了專門針對神經(jīng)痛的藥物普瑞巴林，它能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常興奮，從而減輕疼痛信號的傳遞。同時，為她安排了“選擇性神經(jīng)根阻滯”治療，即在受壓的神經(jīng)根周圍精準(zhǔn)注射少量麻醉藥和激素，快速消除局部的水腫和炎癥，好比直接給被壓迫的神經(jīng)“松綁”。

這套組合拳效果顯著。治療約一周后，張女士的胸痛發(fā)作頻率就從每天2-3次銳減至每周僅1次，疼痛程度也大大減輕。在接受神經(jīng)根阻滯治療后，她的左臂灼燒感和乏力癥狀也基本消失了。鑒于腫瘤為良性且目前生長緩慢，在與患者充分溝通后，醫(yī)療團(tuán)隊決定暫不進(jìn)行風(fēng)險較高的脊柱手術(shù)，而是采取保守治療并密切隨訪。一年后的復(fù)查顯示，腫瘤穩(wěn)定，張女士的病情控制良好，生活已重回正軌。

這個一波三折的病例，給臨床醫(yī)生帶來了一些啟示：

• 其一 ，對心臟因素的排查務(wù)必徹底。對于懷疑非梗阻性冠心病心絞痛（ANOCA）的患者，不能僅看到血管“沒堵”就停止探索，而應(yīng)進(jìn)行全面的冠脈功能學(xué)評估，徹底排除心臟自身的因素。

• 其二，診斷思維需及時轉(zhuǎn)向。當(dāng)心臟檢查一切正常，但患者癥狀持續(xù)或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)等“紅色警報”信號時，要果斷跳出“心臟優(yōu)先”的定式思維，將排查范圍擴(kuò)展到神經(jīng)、肌肉、消化等其他系統(tǒng)。

• 其三，充分重視影像學(xué)檢查的的關(guān)鍵作用。像脊柱MRI這樣的檢查，對于尋找非心源性胸痛，尤其是與神經(jīng)壓迫相關(guān)的疼痛，具有不可替代的價值。根據(jù)患者癥狀的細(xì)微變化合理選擇影像學(xué)檢查，是精準(zhǔn)定位病根的關(guān)鍵。

小結(jié)

胸痛的診斷，猶如一場精心策劃的偵探破案。心臟問題固然是首先要排查的“頭號嫌疑犯”，但絕非唯一的可能。在臨床工作中，醫(yī)生不僅需要具備扎實(shí)的專業(yè)知識熟練運(yùn)用各種檢查工具，更需要擁有一種全面、開放、動態(tài)的診斷思維。既要嚴(yán)格遵循診療規(guī)范，又不被既定框架所束縛；既要關(guān)注客觀檢查數(shù)據(jù)，更要耐心傾聽患者對癥狀的細(xì)致描述。只有這樣，才能撥開迷霧，為每一位被反復(fù)胸痛困擾的患者找到真正的病因，避免他們承受不必要的治療和反復(fù)就醫(yī)的艱辛，最終幫助他們獲得精準(zhǔn)、有效的治療，重新回歸健康、正常的生活。

參考文獻(xiàn)：

[1]La Vecchia G, Leo L, Leone A M, et al. When chest pain is not what it seems: time for right diagnosis and right treatment—a case report[J]. European Heart Journal-Case Reports, 2025, 9: ytaf410.

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責(zé)任編輯：銀子

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