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新指南重塑肥胖診療標(biāo)準(zhǔn)化體系。

撰文｜斑斑

當(dāng)前全球肥胖問題日益嚴(yán)峻，美國有75%的人群受超重或肥胖困擾，而肥胖相關(guān)專業(yè)診療人員缺口顯著，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對肥胖的疾病認(rèn)知與診療能力不足。同時，肥胖作為多種慢性疾病的核心驅(qū)動因素，其診療缺乏統(tǒng)一的循證標(biāo)準(zhǔn)，存在治療碎片化、政策支持不足、患者可及性差等問題。美國肥胖周學(xué)術(shù)會議2025（ObesityWeek 2025）的專題研討會上，來自全球肥胖領(lǐng)域的頂尖專家，共同探討了國際肥胖臨床實(shí)踐指南的最新更新內(nèi)容（圖1）。

圖1 肥胖周匯報現(xiàn)場

本次指南由美國肥胖學(xué)會（TOSS）、肥胖醫(yī)學(xué)協(xié)會（OMA）、肥胖行動聯(lián)盟（OAC）聯(lián)合牽頭，借鑒并適配加拿大肥胖指南框架，同時整合全球多地區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，圍繞成人及兒童肥胖的藥物治療、并發(fā)癥管理、患者權(quán)益等核心議題，提出了一系列兼具循證性與實(shí)操性的建議，為全球肥胖診療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化發(fā)展提供了重要指引。本文整理指南重點(diǎn)內(nèi)容，以饗讀者。

6種獲批肥胖治療藥物：循證分級推薦詳情

指南聚焦6種美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的肥胖治療藥物，基于PICO流程與證據(jù)分級，給出針對性推薦：

1. 奧利司他：用于肥胖或體重超重患者[體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2]的治療。餐時或餐后1h內(nèi)口服1粒。如果有一餐未進(jìn)或食物中不含脂肪，則可省略一次服藥。（條件性推薦，證據(jù)確定性低，未發(fā)現(xiàn)對健康相關(guān)生活質(zhì)量有顯著影響）

2.納曲酮緩釋劑/安非他酮緩釋劑：安非他酮是多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，用于抑郁癥和戒煙治療。納曲酮是阿片成癮治療的阿片受體拮抗劑。兩者聯(lián)合影響下丘腦食欲中樞或邊緣系統(tǒng)的多巴胺通路及與獎勵驅(qū)動行為相關(guān)的其他大腦區(qū)域。FDA批準(zhǔn)用于嘗試戒煙、合并抑郁癥的超重或肥胖人群。16周治療如果患者未降低5%應(yīng)停藥。（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)確定性中等，可提高臨床顯著減重比例，或改善生活質(zhì)量）

3.芬特明單藥：作為低熱量飲食和增加體力活動的輔助手段，用于以下人群的慢性體重管理：初始BMI為30kg/m2或以上（肥胖）或27kg/m2或以上（超重）的成年人，至少存在一種與體重相關(guān)的共病，如高血壓、二型糖尿病糖尿病或血脂異常。（條件性推薦，證據(jù)確定性低，建議使用3個月及以上）

4.芬特明/托吡酯緩釋劑：作為擬交感胺類及抗驚厥的組合藥物，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于伴有偏頭痛的超重、肥胖人群。（條件性推薦，證據(jù)確定性低，可能提升5%及10%以上減重比例）

5.利拉魯肽：通過基因重組技術(shù)，利用酵母生產(chǎn)的人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物。（條件性推薦，證據(jù)確定性低，或可顯著提高5%減重達(dá)標(biāo)率）

6.司美格魯肽、替爾泊肽：指南將這2種藥物歸為核心推薦類別。（均為強(qiáng)烈推薦，證據(jù)確定性中等，可顯著提升生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)5%-15%的大幅減重

此外，指南明確3類暫無法給出明確推薦的干預(yù)措施，包括蛋白攝入指導(dǎo)、強(qiáng)化行為治療強(qiáng)制要求、結(jié)構(gòu)化運(yùn)動方案，因現(xiàn)有證據(jù)不足，需未來進(jìn)一步研究填補(bǔ)空白。

肥胖慢性管理與全球適配：創(chuàng)新建議及特殊人群診療方案

針對肥胖慢性管理中體重反彈、并發(fā)癥關(guān)聯(lián)治療不足等關(guān)鍵痛點(diǎn)，指南提出系統(tǒng)性創(chuàng)新建議，同時兼顧特殊人群需求與全球醫(yī)療資源差異：

1.體重維持階段：

強(qiáng)烈推薦持續(xù)使用肥胖治療藥物，證據(jù)確定性中等。該建議可有效預(yù)防體重反彈與肥胖相關(guān)疾病復(fù)發(fā)，在藥物治療成本與長期健康獲益間實(shí)現(xiàn)平衡，為患者提供長期穩(wěn)定的體重管理支撐。

2.并發(fā)癥針對性治療（均為條件性推薦，證據(jù)確定性低）：

• 阻塞性睡眠呼吸暫停：推薦使用GLP-1受體激動劑或GLP-1/GIP受體激動劑。需注意，替爾泊肽在緩解阻塞性睡眠呼吸暫停癥狀上的相關(guān)數(shù)據(jù)，暫不能推廣至該類所有藥物。

• 射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭：推薦使用GLP-1受體激動劑或GLP-1/GIP受體激動劑。雖心血管硬終點(diǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)有限，但臨床實(shí)踐顯示其能改善患者癥狀、降低住院率，具備重要臨床價值。

• 代謝相關(guān)脂肪性肝病/代謝相關(guān)脂肪性肝炎：推薦使用GLP-1受體激動劑或GLP-1/GIP受體激動劑?？蓪?shí)現(xiàn)肝臟組織學(xué)改善與減重雙重獲益，契合患者對疾病進(jìn)展預(yù)防的核心需求。

• 骨關(guān)節(jié)炎：推薦使用GLP-1受體激動劑。減重帶來的疼痛緩解效果優(yōu)于功能評分改善，有助于減少患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)的需求。

• 心血管疾病二級預(yù)防：推薦使用司美格魯肽。其能實(shí)現(xiàn)20%的心血管不良事件相對風(fēng)險降低，對患者意義重大，但該結(jié)論暫不推廣至所有GLP-1受體激動劑或GLP-1/GIP受體激動劑。

• 2型糖尿病合并肥胖：推薦使用FDA批準(zhǔn)的抗肥胖藥物。其中新型藥物在減重效果與血糖控制方面表現(xiàn)更優(yōu)，更適配該類患者的雙重健康需求。

3.特殊人群與全球適配考量

• 兒童與青少年肥胖：加拿大指南率先發(fā)布兒科專項(xiàng)推薦，核心原則為“家庭中心的行為干預(yù)優(yōu)先”，藥物與手術(shù)僅作為輔助手段。指南首次以健康福祉替代身體質(zhì)量指數(shù)作為核心評估指標(biāo)，倡導(dǎo)為兒童青少年提供長期、尊重式的肥胖照護(hù)，避免單純聚焦體重數(shù)值。

• 全球差異化適配：世界肥胖聯(lián)合會指出，全球80%以上的肥胖人群集中在中低收入國家，指南需充分兼顧不同地區(qū)醫(yī)療資源可及性差異。目前已有32個國家參與全球肥胖診療地圖項(xiàng)目，南非等新興市場正逐步適配國際指南框架。

指南落地支持：診療挑戰(zhàn)破解與未來發(fā)展規(guī)劃

為解決指南落地難問題，多國推出配套工具：加拿大開發(fā)了藥物-并發(fā)癥匹配決策表與臨床流程圖，通過顏色編碼標(biāo)注證據(jù)強(qiáng)度（圖1）：

圖1 決策流程圖

美國計(jì)劃將指南納入基層醫(yī)護(hù)人員認(rèn)證課程，聯(lián)合護(hù)理協(xié)會、家庭醫(yī)師協(xié)會開展多渠道培訓(xùn)。同時，指南強(qiáng)調(diào)需優(yōu)化醫(yī)保支付政策，將肥胖診療ICD-10編碼對應(yīng)的服務(wù)納入報銷范圍，提高基層機(jī)構(gòu)診療積極性。

指南提出當(dāng)前肥胖診療仍面臨三大核心挑戰(zhàn)：一是醫(yī)療體系內(nèi)的體重偏見與污名化，導(dǎo)致患者就醫(yī)意愿降低、醫(yī)保覆蓋不足；二是證據(jù)缺口，部分并發(fā)癥相關(guān)研究樣本量小、隨訪周期短；三是全球藥物可及性差異，中低收入國家面臨價格與供應(yīng)雙重障礙。對此，專家建議通過三大路徑破解：強(qiáng)化患者參與的臨床研究設(shè)計(jì)，擴(kuò)大真實(shí)世界證據(jù)積累；推動WHO將肥胖治療藥物納入基本藥物目錄（EML）；建立跨國協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，共享低資源地區(qū)適配經(jīng)驗(yàn)。

指南將建立動態(tài)更新機(jī)制，緊跟GLP-1類藥物等新興療法的臨床證據(jù)迭代；同時啟動北美統(tǒng)一指南項(xiàng)目，整合美國、加拿大現(xiàn)有框架，形成跨區(qū)域共識。世界肥胖聯(lián)合會計(jì)劃2027年前推動肥胖診療納入全球全民健康覆蓋體系，通過政策倡導(dǎo)與資源整合，實(shí)現(xiàn)“科學(xué)證據(jù)-臨床實(shí)踐-患者獲益”的閉環(huán)。

小結(jié)

本次國際肥胖臨床實(shí)踐指南更新以建立統(tǒng)一循證診療框架、提升患者生活質(zhì)量、強(qiáng)化肥胖慢性疾病屬性、促進(jìn)全球政策協(xié)同為核心目標(biāo)，首次將患者全程參與納入制定過程，確保建議貼合真實(shí)診療需求。此次更新不僅完善了循證診療體系，更凸顯以患者為中心與全球協(xié)同的發(fā)展理念，隨著指南在基層落地、證據(jù)體系完善及政策支持強(qiáng)化，肥胖診療將逐步擺脫碎片化困境，邁向標(biāo)準(zhǔn)化、長期化、公平化新階段，為全球肥胖防控注入新動力。

專家點(diǎn)評

曲伸教授

隨著新型減重藥物的問世及其減重獲益的體現(xiàn)，我們重新燃起了阻止肥胖癥發(fā)生發(fā)展的勇氣，也開始對單純的體重下降目標(biāo)有所唾棄，希望從醫(yī)學(xué)的角度把肥胖作為一種慢性疾病進(jìn)行定義、診斷與設(shè)定治療靶點(diǎn)。 既往應(yīng)用已久的 BMI也被詬病，新的肥胖癥診斷指標(biāo)也在不斷出現(xiàn)，如腰高比、腰臀比、脂肪分布、脂肪炎癥、脂肪組織功能、器官功能障礙紛紛登場，如從體型到體質(zhì)的改變，從代謝綜合征到CKM，現(xiàn)在又提出了SMD和CLM的概念。

諸多理念的不斷重合和深入認(rèn)識，確實(shí)是科技的進(jìn)步和認(rèn)識的深化。肥胖的危害也引起了政府，社會和醫(yī)學(xué)界的重視，但要得出一個合理的肥胖定義和病因分類，為時尚早。 肥胖癥不會因?yàn)樗幬锏某霈F(xiàn)而改變發(fā)生的原因和發(fā)展的軌跡。

目前可以確定的是肥胖的發(fā)生因人而異，傳統(tǒng)的治療方式（如生活方式改變，藥物及手術(shù)）仍然難以改變肥胖的進(jìn)程。我們?nèi)孕杳鞔_肥胖的發(fā)生存在性別，種族，年齡的巨大差異（如BMI的定義，臨床肥胖與臨床前肥胖的定義都需考慮到上述因素）肥胖治療方案要基于病因和分類，干預(yù)靶點(diǎn)要基于個體。

由于缺乏清晰的循證證據(jù)（目前也無法得出明確的證據(jù)），減重5%-15%應(yīng)該是臨床上的理想目標(biāo)。而肥胖相關(guān)并發(fā)癥的確定也不能一概而論，取決于患者的器官功能的適應(yīng)性和差異性。 因此，糾正肥胖癥患者的代謝異常，保護(hù)肥胖癥患者的心、肺、肝、腎功能是防止肥胖相關(guān)危害的主要手段。 對肥胖癥的認(rèn)知不足，就會導(dǎo)致肥胖的歧視和政策的偏頗，科學(xué)認(rèn)知和專業(yè)的團(tuán)隊(duì)是肥胖治療的保證。

綜上所述，肥胖癥是基于脂肪組織含量和功能異常的一種慢性可復(fù)發(fā)性炎性代謝疾病，肥胖的控制重點(diǎn)是針對病因或亞型進(jìn)行針對性的治療，主要靶點(diǎn)是防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和延長壽命，肥胖的診斷需根據(jù)種族，年齡和性別分類定義，避免一概而論。

點(diǎn)評專家

曲 伸

• 上海市領(lǐng)軍人才 ，醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才

• 教授 博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師

• 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會常委，肥胖學(xué)組組長

• 中國非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會肥胖與代謝專業(yè)委員會主任委員

• 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院肥胖癥研究所所長

• 上海市醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌與代謝醫(yī)師協(xié)會副會長

• 上海十院代謝與肥胖管理中心 主任

• 曜影國際醫(yī)療（SinoUnited Health）內(nèi)分泌代謝甲狀腺中心主任

• 《中華內(nèi)分泌代謝雜志》《國際內(nèi)分泌代謝雜志》編委，發(fā)表SCI 文章200余篇，主編《肥胖癥》等專著10余部，第一完成人獲教育部自然科學(xué)二等獎，中華醫(yī)學(xué)三等獎等5項(xiàng)。牽頭編寫了《基于臨床的肥胖癥多學(xué)科診療共識（2021版）》《肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南（2024版）》

• 主要專業(yè)方向?yàn)榉逝峙c甲狀腺疾病

本文來源丨醫(yī)學(xué)界肥胖頻道

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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