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升級(jí)基層胰島素治療路徑：2025版基層T2DM胰島素應(yīng)用共識(shí)解讀。

撰文：吳櫻

我國(guó)2型糖尿?。═2DM）患者超1.4億，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了約70%患者的管理任務(wù)，但基層醫(yī)師對(duì)新型胰島素制劑的認(rèn)知不足、方案選擇不規(guī)范、轉(zhuǎn)診不及時(shí)等問(wèn)題突出。新疆醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)專業(yè)委員會(huì)牽頭制定的《基層醫(yī)師2型糖尿病患者胰島素應(yīng)用專家共識(shí)（2025版）》，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與基層臨床實(shí)踐，系統(tǒng)更新了血糖控制目標(biāo)、胰島素分類、起始與優(yōu)化方案、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及特殊人群管理策略，新增基礎(chǔ)胰島素/胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）固定比例復(fù)方（FRC）制劑、周制劑等新型劑型的應(yīng)用指導(dǎo)，為基層醫(yī)師提供精準(zhǔn)、可操作的臨床路徑。

本文將梳理共識(shí)核心內(nèi)容，并對(duì)比2021版共識(shí)的關(guān)鍵更新點(diǎn)，助力基層醫(yī)師提升胰島素應(yīng)用能力。

平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)

成年及老年T2DM血糖分層管理

首先共識(shí)強(qiáng)調(diào)需根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)定血糖控制目標(biāo)，分層管理，兼顧安全與獲益。成年T2DM患者的綜合控制目標(biāo)見(jiàn)圖1。對(duì)于>65歲的老年糖尿病患者，特別需要考慮治療方案的獲益與風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡，并根據(jù)患者的健康狀況進(jìn)行分層管理（圖2）。

圖1 成年T2DM患者血糖控制目標(biāo)

圖2 老年T2DM患者血糖控制目標(biāo)

胰島素治療適應(yīng)證

明確啟動(dòng)時(shí)機(jī)，避免治療惰性

?1.絕對(duì)適應(yīng)證：

• 1型糖尿病確診即啟動(dòng)；

• T2DM合并急性并發(fā)癥[糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲綜合征（HHS）]、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（CKD 4~5期、增殖期視網(wǎng)膜病變）；

• 妊娠期糖尿?。℅DM）飲食運(yùn)動(dòng)控制不佳時(shí)。

?2.相對(duì)適應(yīng)證（A級(jí)推薦）：

• 口服藥（2~3種）聯(lián)合治療3個(gè)月，HbA1c≥7.0%；

• 新診斷T2DM伴嚴(yán)重高血糖（HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L）及體重下降；

• 肝腎功能不全、嚴(yán)重感染/手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)。

?3.新增適應(yīng)證：基礎(chǔ)胰島素/GLP-1RA聯(lián)合治療3個(gè)月HbA1c不達(dá)標(biāo)者，可啟動(dòng)FRC制劑（如德谷胰島素利拉魯肽注射液）。

胰島素分類

新增2類劑型，優(yōu)化臨床選擇

共識(shí)將胰島素分為5類，較2021版新增基礎(chǔ)胰島素/GLP-1RA FRC制劑及周制劑，核心特點(diǎn)見(jiàn)圖3。

圖3 常用胰島素及其作用特點(diǎn)

起始胰島素治療方案

3類方案，精準(zhǔn)匹配人群

? 基礎(chǔ)胰島素方案（A級(jí)推薦）：

• 適用：口服藥不達(dá)標(biāo)、FPG高、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高（如老年）；

• 起始劑量：日制劑0.1~0.2U/kg（HbA1c≥9.0%者0.3U/kg），周制劑依柯胰島素70U/周；

• 調(diào)整：每3~5天調(diào)1~4U（日制劑），F(xiàn)PG未達(dá)標(biāo)周制劑加20U。

? FRC制劑方案（B級(jí)推薦）：

• 適用：基礎(chǔ)胰島素/GLP-1RA單藥不達(dá)標(biāo)者；

• 起始劑量：口服藥轉(zhuǎn)換者10劑量單位（10U 德谷胰島素+0.36mg 利拉魯肽），基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)換者16劑量單位。

? 短期胰島素強(qiáng)化治療（A級(jí)推薦）：

• 適用人群：新診斷T2DM（HbA1c≥9.0%），以及口服藥聯(lián)合治療仍有酮癥傾向的患者；

• 方案：“三短一長(zhǎng)”（總劑量0.4~0.5U/kg）或胰島素泵（CSII）；

• 療程：2周～3個(gè)月，目標(biāo)FPG 4.4~7.0mmol/L（暫不追求HbA1c達(dá)標(biāo)）。

方案優(yōu)化調(diào)整

明確轉(zhuǎn)換路徑，簡(jiǎn)化劑量調(diào)整

共識(shí)提出階梯式優(yōu)化策略，核心轉(zhuǎn)換路徑包括：

1.基礎(chǔ)胰島素→基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素：FPG達(dá)標(biāo)但HbA1c不達(dá)標(biāo)者，加用餐時(shí)胰島素4U/餐前（或0.1U/kg）；

2.基礎(chǔ)胰島素→FRC制劑：總劑量不變，如基礎(chǔ)胰島素10U轉(zhuǎn)換為FRC 10劑量單位；

3.日制劑→周制劑：原日劑量×7（四舍五入至10U整數(shù)倍），需快速控糖者首次追加50%劑量。

劑量調(diào)整推薦“2-0-2簡(jiǎn)易法”：FPG＜4.4mmol/L減2U，4.4~7.0mmol/L不變，＞7.0mmol/L加2U（每3~7天調(diào)整1次）。

轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)化緊急與常規(guī)轉(zhuǎn)診指征

?1.緊急轉(zhuǎn)診（立即轉(zhuǎn)診）：

• DKA/HHS（血糖＞13.9mmol/L伴酮癥/意識(shí)障礙）；

• 嚴(yán)重低血糖（血糖＜3.0mmol/L，糾正后反復(fù)）；

• 胰島素過(guò)敏（全身蕁麻疹、喉頭水腫）。

?2.常規(guī)轉(zhuǎn)診（數(shù)天至數(shù)周內(nèi)）：

• 胰島素劑量＞200U/d或2U/kg仍不達(dá)標(biāo)；

• 合并嚴(yán)重并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變致視力下降、糖尿病足潰瘍）；

• 特殊人群（妊娠期、兒童、認(rèn)知障礙老年患者）。

特殊情況胰島素應(yīng)用：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景

1.DKA/HHS：優(yōu)先補(bǔ)液（初始1.0~1.5L/h），持續(xù)胰島素靜脈輸注（DKA 0.1U/kg?h，HHS 0.05~0.1U/kg?h）；

2.圍手術(shù)期：大中型手術(shù)術(shù)前轉(zhuǎn)換為“基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素”，目標(biāo)血糖6.1~10.0mmol/L；

3.妊娠期：推薦門冬胰島素、地特胰島素，禁用口服降糖藥（二甲雙胍除外，需權(quán)衡利弊）；

4.老年患者：簡(jiǎn)化方案（如預(yù)混胰島素1次/日），避免強(qiáng)化治療，HbA1c可放寬至8.0%~8.5%。

貼合臨床實(shí)際：2025版與2021版共識(shí)6大差異對(duì)比

2025版在2021版基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)3新增、2細(xì)化、1擴(kuò)展，具體差異見(jiàn)表1。

表1 兩版共識(shí)對(duì)比

小結(jié)

2025版共識(shí)的核心價(jià)值在于貼近基層、聚焦創(chuàng)新：一方面，通過(guò)新增周制劑、FRC制劑等簡(jiǎn)化方案，解決基層患者“怕打針、不依從”問(wèn)題；另一方面，通過(guò)細(xì)化老年、妊娠期等特殊人群管理，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。此外，共識(shí)強(qiáng)調(diào)患者教育的重要性，要求基層醫(yī)師指導(dǎo)患者掌握注射部位輪換、低血糖處理及胰島素保存。

需注意的是，基層醫(yī)師在應(yīng)用共識(shí)時(shí)，需結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)狀況、用藥便利性（如FRC制劑需冷鏈運(yùn)輸）綜合選擇方案，避免唯指南論。未來(lái)，隨著GLP-1RA與胰島素聯(lián)合治療的普及，基層醫(yī)師還需加強(qiáng)對(duì)新型聯(lián)合方案的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提升T2DM綜合管理水平。

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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