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反復(fù)燒心反酸太遭罪？難治性反流病的用藥調(diào)整來了！

撰文 | 高麗麗

引言：

胃食管反流?。℅ERD）是臨床常見消化系統(tǒng)慢性病，其是胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管、食管外部位所致的臨床綜合征，可分為非糜爛性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）、糜爛性食管炎（EE）、巴雷特食管（BE）[1-3]。其中高脂肪飲食、肥胖、飲酒、吸煙、喝咖啡、喝濃茶等因素可加重GERD癥狀，典型癥狀為反流、燒心，其他有上腹燒灼感、胸痛、上腹痛、噯氣、吞咽不適、上腹脹等臨床癥狀[1-3]。

難治性GERD（rGERD）為雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）用藥8周后反流、燒心等癥狀無明顯的改善，與反流因素、非反流因素等有關(guān)[1,5-6]。

那么，針對上述引起rGERD的原因如何用藥呢？根據(jù)《中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識2022（二）》（2022年）中推薦rGERD的治療策略，整理了下表（表1）。

表1 rGERD治療策略

01

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

常見PPI，如：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑，可通過共價結(jié)合壁細(xì)胞的活化態(tài)質(zhì)子泵不可逆抑制其活性而抑酸，并可止血，其抑酸效果完全、起效快、強(qiáng)大持久[7-9]。

rGERD與夜間酸突破（夜間酸突破是每天早、晚餐前服用了PPI，但夜間胃內(nèi)pH<4的持續(xù)時間>1h）有關(guān)——PPI對夜間酸突破不能有效控制，同時易受CYP2C19基因多態(tài)性的影響[8-10]。

控制夜間酸突破可采取以下措施：調(diào)整PPI劑量（如雙倍劑量）、加用H2受體拮抗劑（H2RA）或換用長效、抑酸作用更強(qiáng)、慢代謝型PPI等[1,3,4,6]。若出現(xiàn)夜間酸突破癥狀，建議在睡前或夜間加服H2RA（如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁、羅沙替丁等），這類藥物不僅能抑制胃酸分泌、顯著控制夜間酸分泌，還可減少50%-70%的24小時基礎(chǔ)胃酸分泌[4,6]。此外，對于PPI快代謝型患者，建議選用艾司奧美拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑等受CYP2C19基因多態(tài)性影響極小的藥物[1]。

注意事項：PPI不良反應(yīng)有消化道癥狀、頭痛、維生素缺乏、白細(xì)胞減少、繼發(fā)性感染、礦物質(zhì)缺乏、骨質(zhì)疏松、礦物質(zhì)缺乏、腸道菌群移位、礦物質(zhì)缺乏等[9-10]。正服用氯吡格雷者建議避免使用艾司奧美拉唑、奧美拉唑[9-10]。

02

鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）

常見P-CAB如：伏諾拉生，通過競爭結(jié)合活化、非活化態(tài)的質(zhì)子泵中鉀離子可逆抑制質(zhì)子泵的活性而抑酸，其抑酸快速、強(qiáng)大持久，可首選用于GERD，為誘導(dǎo)緩解、維持治療用藥，能緩解癥狀、愈合EE等[1,3]。

P-CAB可有效控制夜間酸突破且不受CYP2C19基因多態(tài)性的影響，適用于rGERD治療及PPI快代謝型患者[1,8]。與標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI每日1次（qd）相比，P-CAB每日1次（qd）能更有效、更快地控制胃內(nèi)pH值[1,8]。

注意事項：不良反應(yīng)包括惡心、腹脹、轉(zhuǎn)氨酶升高、頭痛、水腫、粒細(xì)胞缺乏、心悸、血脂升高、黃疸等；禁忌與利匹韋林、阿扎那韋聯(lián)用（說明書）。

03

膽汁結(jié)合劑

常見膽汁結(jié)合劑如硫糖鋁、鋁碳酸鎂、熊去氧膽酸（UDCA）、S-腺苷蛋氨酸（SAMe）等，具有促進(jìn)膽汁排泄、中和膽汁等作用，常用于rGERD的聯(lián)合治療。其中，鋁碳酸鎂可抗酸、吸附膽汁、保護(hù)胃黏膜，適用于伴膽汁反流者；硫糖鋁可保護(hù)胃黏膜、吸附胃蛋白酶與膽酸、改善黏膜血流等，可用于GERD[11-12]。

注意事項：

■不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)便秘、腹瀉、消化不良、口干、腹脹、惡心、胃腸脹氣、食管炎、膽結(jié)石鈣化、頭痛、頭暈、胃腸出血、關(guān)節(jié)痛、激動、感覺異常、失眠、轉(zhuǎn)氨酶升高、水腫、瘙癢等[4]；

■禁忌證：鋁碳酸鎂禁用于低磷血癥、嚴(yán)重腎功能不全者；UDCA禁用于急性膽囊炎、膽道完全梗阻、膽絞痛經(jīng)常性發(fā)作者等（說明書）。

04

神經(jīng)調(diào)節(jié)劑

抗抑郁焦慮藥物可調(diào)節(jié)食管敏感性、緩解情緒障礙、鎮(zhèn)痛并改善內(nèi)臟高敏感，如阿米替林、西酞普蘭、氟哌噻噸美利曲辛、帕羅西汀、曲唑酮等，適用于rGERD并能顯著改善癥狀[1,3]。

注意事項：

■不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)消化道癥狀、躁動、頭暈、口干、疲勞、Q-T間期延長、肌痛、心動過速、排尿困難、震顫、肝損害、感覺異常、低血壓等（說明書）。

■禁忌證：阿米替林不建議用于心肌梗死后的急性恢復(fù)階段、嚴(yán)重心臟病患者等；西酞普蘭禁用于Q-T間期延長者； 氟哌噻噸美利曲辛禁用于循環(huán)衰竭、心肌梗死恢復(fù)早期患者等（說明書）。

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參考文獻(xiàn)：

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[3]老年人胃食管反流病中國專家共識（2023）[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2023,42(8):883-890.

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[5]中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識2022（一）[J].中華胃食管反流病電子雜志,2022,9(2): 51-86.

[6]中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識2022（二）[J].中華胃食管反流病電子雜志,2022,9(3):112-146.

[7]中國胃食管反流病診療規(guī)范[J].中華消化雜志,2023,43(9):588-596.

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[9]湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）[J].中南藥學(xué),2016,14(7):673-676.

[10]質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020年版）[J].2020.

[11]老年人功能性消化不良診治專家共識[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(7):698-703.

[12]中國急性胃黏膜病變急診專家共識[J].中國急救醫(yī)學(xué),2015,35(9):769-774.