為進(jìn)一步提升傳染病護(hù)理?？谱o(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)與不良事件處置能力，夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全根基，近日，北京地壇醫(yī)院徐州醫(yī)院(徐州七院)組織傳染病護(hù)理?？谱o(hù)士開展“根本原因分析(RCA)工作坊”培訓(xùn)，通過理論筑基、實(shí)戰(zhàn)推演、全員匯報(bào)三維賦能，助力傳染病護(hù)理?？谱o(hù)士掌握專業(yè)的質(zhì)量管理工具。

　　根本原因分析(RCA)是一種結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化的回顧性分析方法，致力于追溯事件發(fā)生的深層次原因，從制度、流程、環(huán)境、設(shè)備等多個(gè)維度識(shí)別系統(tǒng)漏洞，進(jìn)而制定可持續(xù)的改進(jìn)策略，防止類似事件重演。

　　本次課程由肝病三科護(hù)士長馬游游擔(dān)任主講，通過拆解臨床過程中典型案例，以“實(shí)用性、系統(tǒng)性、針對(duì)性”為教學(xué)設(shè)計(jì)核心，打破枯燥的理論灌輸，通過趣味化實(shí)操、沉浸式互動(dòng)和競爭性學(xué)習(xí)，助力學(xué)員精準(zhǔn)把握RCA核心精髓。

　　理論筑基

　　為切實(shí)提升專科護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與防控能力，課程遵循循序漸進(jìn)的原則，馬游游對(duì)本次工作坊以“根因分析(RCA)”工具應(yīng)用為核心，從RCA的基本概念、系統(tǒng)化運(yùn)用魚骨圖梳理因果關(guān)系、5WHY法挖掘深層原因、時(shí)間線分析法還原事件脈絡(luò)等入手，幫助大家了解、掌握RCA質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。

　　沙盤模擬實(shí)戰(zhàn)

　　培訓(xùn)創(chuàng)新引入“RCA沙盤模擬實(shí)訓(xùn)”模式，圍繞精心設(shè)計(jì)的典型臨床案例，高度還原事發(fā)現(xiàn)場與處置流程。?？谱o(hù)士們共分為4個(gè)小組，以小組為單位，在護(hù)理部副主任逯艷麗、護(hù)士長馬游游、張軍玲等人的全程指導(dǎo)下，圍繞跌倒、走失、自殺、非計(jì)劃性拔管等真實(shí)案例展開深度推演，在模擬情境中親身體驗(yàn)問題判定、信息收集、時(shí)間線重建、因果分析等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，完整演練RCA全流程，極大鍛煉了在近似真實(shí)場景下的精準(zhǔn)判斷力與高效團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

　　成果匯報(bào)展示

　　為了讓學(xué)員們更直觀地感受RCA的“實(shí)戰(zhàn)價(jià)值”，培訓(xùn)增設(shè)了“RCA成果觀摩”環(huán)節(jié)。各組代表借助可視化圖表、詳實(shí)數(shù)據(jù)，生動(dòng)呈現(xiàn)分析成果。逯艷麗、馬游游、張軍玲對(duì)各組表現(xiàn)進(jìn)行了全面細(xì)致的點(diǎn)評(píng)與指導(dǎo)，現(xiàn)場討論環(huán)節(jié)氣氛熱烈，思維碰撞激發(fā)新靈感，為護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)開拓多元視角。

　　在總結(jié)點(diǎn)評(píng)中，逯艷麗在肯定各小組出色表現(xiàn)的同時(shí)，對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行犀利點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)調(diào)要在訪談環(huán)節(jié)精準(zhǔn)鎖定關(guān)鍵人員，確保信息真實(shí)性;要深入理解近端原因與根本原因差異，杜絕“治標(biāo)不治本”;改措施必須形成閉環(huán)管理。最后，逯艷麗鼓勵(lì)大家將RCA工具下沉至科室日常工作，切實(shí)將所學(xué)轉(zhuǎn)化為提升護(hù)理質(zhì)量的實(shí)際行動(dòng)。

　　此次工作坊不僅搭建起護(hù)理團(tuán)隊(duì)交流互鑒的平臺(tái)，更通過沉浸式案例教學(xué)，讓RCA工具真正“活”起來，幫助?？谱o(hù)士快速提升醫(yī)療安全“偵查力”，為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)注入強(qiáng)勁動(dòng)能，推動(dòng)護(hù)理安全管理向科學(xué)化、規(guī)范化邁進(jìn)。