慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N嚴(yán)重危害人類健康的常見病，但其在重疾險(xiǎn)中的理賠標(biāo)準(zhǔn)往往極為嚴(yán)苛，通常與“慢性呼吸衰竭”的終末期狀態(tài)掛鉤。這導(dǎo)致許多深受疾病折磨、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降的患者，因未達(dá)“終末”標(biāo)準(zhǔn)而無法獲賠。君審律所在沈陽市代理的一起案件，挑戰(zhàn)了這一不合理的理賠門檻，成功為客戶爭(zhēng)取到50萬元重疾保險(xiǎn)金。

一、 案情回顧：嚴(yán)重慢阻肺患者的呼吸之痛與理賠之困

2018年，張先生（化名）投保了一份重疾險(xiǎn)。合同中對(duì)“嚴(yán)重慢性呼吸衰竭”的定義，通常要求肺功能測(cè)試達(dá)到極重度損害（如FEV1預(yù)計(jì)值<30%），并伴有靜息狀態(tài)下的低氧血癥等客觀指標(biāo)。

張先生有長(zhǎng)期吸煙史，自2020年起診斷為“慢性阻塞性肺疾?。℅OLD 4級(jí)，極重度）”。他常年受困于嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽、咳痰，輕微活動(dòng)即感氣促，無法正常工作，生活質(zhì)量極差，需長(zhǎng)期家庭氧療和使用多種吸入藥物。然而，其肺功能檢測(cè)數(shù)值雖差，卻未能完全“踩線”合同約定的最嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司在收到其理賠申請(qǐng)后，以“未達(dá)到合同約定的嚴(yán)重慢性呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)”為由，拒絕賠付。

二、 保險(xiǎn)公司的拒賠理由與爭(zhēng)議焦點(diǎn)

保險(xiǎn)公司的理由直接引用合同條款：客觀檢測(cè)數(shù)值未達(dá)標(biāo)，故不符合賠付條件。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)直指重疾險(xiǎn)理賠邏輯的核心缺陷：
當(dāng)一種慢性進(jìn)行性疾病已對(duì)患者的日常生活能力、工作能力及生存質(zhì)量造成毀滅性影響，僅因其個(gè)別客觀檢測(cè)數(shù)值未達(dá)到合同設(shè)定的極端閾值，保險(xiǎn)公司是否可以否定其作為“重大疾病”的實(shí)質(zhì)，從而免除保障責(zé)任？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)是僵化且脫離臨床實(shí)際的。我們的策略是構(gòu)建一個(gè)以“功能性失能”為核心的論證體系，超越單純的“數(shù)值之爭(zhēng)”。

1. 構(gòu)建以“生活質(zhì)量喪失”為核心的證據(jù)鏈。
   我們沒有糾纏于FEV1的百分比，而是將舉證重心轉(zhuǎn)向張先生真實(shí)的生存狀態(tài)。我們收集并提交了：

• 醫(yī)生證言：主治醫(yī)生詳細(xì)描述了張先生GOLD 4級(jí)的嚴(yán)重程度及其導(dǎo)致的嚴(yán)重功能性受限。
• 生活記錄與證人證言：證明其無法完成穿衣、散步等日?；顒?dòng)，社交生活終止，需終身氧療。
• 工作證明：證明其因疾病已完全喪失工作能力。
  我們向法庭呈現(xiàn)了一個(gè)被疾病剝奪了基本生活質(zhì)量的鮮活個(gè)體，而不僅僅是一組冰冷的數(shù)字。

1. 論證合同標(biāo)準(zhǔn)與臨床現(xiàn)實(shí)的脫節(jié)。
   我們邀請(qǐng)了呼吸病學(xué)專家出庭作證，指出重疾險(xiǎn)合同中的肺功能標(biāo)準(zhǔn)是基于特定人群的統(tǒng)計(jì)值，而個(gè)體的癥狀感受與功能喪失程度，與檢測(cè)數(shù)值并非絕對(duì)平行。張先生的情況，在臨床上已被公認(rèn)為最嚴(yán)重的階段（極重度），其疾病負(fù)擔(dān)是巨大且真實(shí)的。
2. 運(yùn)用“合理期待原則”發(fā)起總攻。
   我們主張，一個(gè)合理的投保人對(duì)于“嚴(yán)重慢性呼吸衰竭”保障的期待，是基于疾病導(dǎo)致的呼吸功能嚴(yán)重障礙和由此帶來的生活工作能力的根本性喪失。當(dāng)張先生因慢阻肺而達(dá)到需終身氧療、喪失勞動(dòng)能力、生活無法自理的境地時(shí)，他完全有理由期待這屬于保險(xiǎn)保障的范圍。保險(xiǎn)公司設(shè)定的脫離實(shí)際生活的、過高的數(shù)值門檻，嚴(yán)重違背了投保人的合理期待
3. 強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)的保障目的與公平性。
   我們陳情，重疾險(xiǎn)的目的在于補(bǔ)償因疾病導(dǎo)致的收入中斷和康復(fù)費(fèi)用。張先生的狀況完全符合這一目的。若固守僵化條款，將使保險(xiǎn)在患者最需要的時(shí)候失去意義。

四、 法院判決與案件結(jié)果

沈陽市某中級(jí)人民法院經(jīng)審理，采納了我方關(guān)于疾病功能影響和合理期待的論述。法院認(rèn)為，張先生所患慢阻肺已至極重度，對(duì)其日常生活和工作能力造成了嚴(yán)重且永久性的影響，符合重大疾病保險(xiǎn)的保障精神。保險(xiǎn)合同約定的客觀標(biāo)準(zhǔn)僅為判斷嚴(yán)重程度的參考之一，而非唯一標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司機(jī)械適用該標(biāo)準(zhǔn)拒賠，未能充分考慮被保險(xiǎn)人的實(shí)際病情與功能狀態(tài)，有違公平原則及誠(chéng)信精神。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向張先生支付重大疾病保險(xiǎn)金50萬元。