在陪伴孩子對抗淋巴瘤的路上，您是否也曾為“門冬酰胺酶過敏”、“是否需要移植”、“基因檢測結(jié)果”等問題深深困擾？這些關(guān)鍵抉擇，時刻牽動著家長的心。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、北京高博博仁醫(yī)院張永紅教授近年來堅持在【張永紅教授說兒童淋巴瘤】公眾號為兒童淋巴瘤患兒家長做答疑，已經(jīng)堅持更新了920期，我們精選了近期比較具有代表性的7個問答，相信張教授的專業(yè)解讀能給您帶來重要參考。

家長一：

張永紅教授：

家長你好！看你對病史的總結(jié)概括感覺很像醫(yī)務(wù)工作者。根據(jù)國際專家共識，B-ALL或B-LBL伴MLL基因是首次化療達分子水平深度完全緩解后橋接異基因造血干細胞移植的絕對適應(yīng)癥。對于該類疾病越小的孩子，不做移植的生存率越低，比如小于1歲的嬰兒期發(fā)病的存活率甚至不足10%。但是伴有MLL的B-ALL/LBL的患者移植后仍然有比較高的復(fù)發(fā)率。從我們臨床觀察來看，隨著孩子年齡逐漸增大，復(fù)發(fā)的概率是逐漸下降的。你家孩子化療反應(yīng)還是可以的，但是門冬酰胺酶/培門冬酶是治療淋巴細胞白血病/淋巴母細胞淋巴瘤的關(guān)鍵核心藥物，如果因為過敏導(dǎo)致所有類型的門冬都不能使用的話，極大的增加了復(fù)發(fā)的風險。而目前針對MLL基因的靶藥還在臨床試驗階段，也沒有明確的文獻支持貝林妥歐單抗能替代移植。因此如果不能使用門冬，可能首選還是建議做移植降低復(fù)發(fā)率。但是你家孩子目前已經(jīng)完成了強化療的全部療程，這個時間做移植風險是極高的，需要你們的主任針對孩子的具體情況制定后續(xù)治療方案，決定移植還是維持化療。

家長二：

張永紅教授：

家長你好！根據(jù)國際專家共識，B-ALL或B-LBL伴MLL基因是首次化療達分子水平深度完全緩解后橋接異基因造血干細胞移植的絕對適應(yīng)癥。對于該類疾病越小的孩子，不做移植的生存率越低，比如小于1歲的嬰兒期發(fā)病的存活率甚至不足10%。但是伴有MLL的B-ALL/LBL的患者移植后仍然有比較高的復(fù)發(fā)率。從我們臨床觀察來看，隨著孩子年齡逐漸增大，復(fù)發(fā)的概率是逐漸下降的。你家孩子目前已走完8個循環(huán)維持，雖然處于持續(xù)緩解狀態(tài)，但緩解5年內(nèi)仍有復(fù)發(fā)的可能，需要定期監(jiān)測。對于孩子的生長發(fā)育，一般治療結(jié)束后大部分孩子的生長發(fā)育逐漸恢復(fù)，但也有極少的孩子發(fā)育明顯受阻，如果出現(xiàn)這種情況建議到內(nèi)分泌科或者生長發(fā)育科就診治療。

家長三：

張永紅教授：

家長你好！你家孩子縱膈瘤灶有多大？有超過10cm的巨大瘤灶嗎？用潑尼松是在取病理前還是取病理后？如果是在取病理前用了激素可能會出現(xiàn)腫瘤細胞耐藥，而且用激素前不做鞘注腫瘤細胞容易轉(zhuǎn)移到中樞。骨髓是否有受累？基因是用骨髓做的還是用病理組織做的？如果骨髓沒有問題，用骨髓做基因檢測是沒有意義的。后續(xù)需送病理會診、病理組織切片送融合基因、突變基因檢測，綜合評估有無預(yù)后不良因素：1、臨床上有無縱膈巨大瘤灶；2、病理上是否有早前T，是否伴髓系表達；3、高危預(yù)后不良基因：MLL重排、BCR/ABL、ph-like樣基因、SIL-TAL1，KRAS、NRAS、PTEN突變基因，有無6qLOH。我們按照國際兒童T淋巴母細胞淋巴瘤標準方案化療，根據(jù)預(yù)后不良因素及中期評估結(jié)果定危險組，中、高危組T淋母患者長期無病生存率80%以上。

家長四：

張永紅教授：

家長你好！孩子病初診斷這個病而且分到IV期，病初是有骨髓或者中樞受累嗎？當初瘤灶都在哪些部位？按照你所說和提供的報告，中期評估PET-CT似乎瘤灶已經(jīng)達到完全緩解，大化療結(jié)療三個月評估PET-CT也沒有見到活性瘤灶，是否在結(jié)療3個月復(fù)查的骨髓、外周血、腦脊液NPM1/ALK融合基因都是陰性再進入花堿維持？是否在維持過程中也沒有出現(xiàn)融合基因轉(zhuǎn)陽或者其他復(fù)發(fā)的情況？現(xiàn)在根據(jù)你提供的報告，維持結(jié)束做的評估并沒有明確的與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的跡象，但是核磁顯示的左側(cè)髂骨和軟組織的強化如果不能明確是不是具有腫瘤活性，可以按照你們當?shù)蒯t(yī)生的建議做PET-CT評估。

家長五：

張永紅教授：

家長你好！雖然骨髓流式符合淋母的特點，但是確診還需要病理檢查，骨髓活檢或者淋巴結(jié)活檢后，用組織去做病理才是金標準，因為有的T淋母是早前T或者伴髓系表達等不同病理類型預(yù)后不好，單純只有流式結(jié)果難以做好分型評估。另外還需要在治療前做一些危險度或者說是預(yù)后相關(guān)因素的評估，比如融合基因和突變基因檢查，看看有沒有PTEN、NOTCH融合等預(yù)后不良基。如果治療后瘤灶壞死明顯，那時再想做就找不到證據(jù)了。危險度評估對后續(xù)選擇合適的分層治療非常重要，直接影響預(yù)后好壞。我院依據(jù)兒童淋巴瘤協(xié)作組淋母方案進行治療，T淋母預(yù)后比B淋母差，尤其兒童和成人的方案強度差別很大，追求目標不同，成人只要求延長存活，兒童目標是治愈緩解。如果兒童開始就錯誤的按照成人方案治療，那預(yù)后極差，一旦復(fù)發(fā)進展的T淋母治療困難，生存率大大下降。建議開始治療就要選擇合適的方案規(guī)范治療。如果你需要幫助可以來我院門診咨詢或者直接來院治療。

家長六：

張永紅教授：

家長你好！ALK陽性間變大細胞淋巴瘤病理上無論是小細胞亞型還是淋巴組織細胞亞型均屬于預(yù)后不良的類型。按照我們?nèi)珖馨土鰠f(xié)作組CNCL-2017-ALCL方案除了病理因素，還要結(jié)合是否存在受累部位上的臨床高危因素，比如皮膚縱膈侵犯，病初有無噬血及血液微小播散（MDD），有無中樞、骨髓受累等多種因素進行最終分組。診斷搞得越清楚，治療分層越細，針對性的治療效果越好。我院治療ALK陽性間變大細胞淋巴瘤采用化療加靶向治療，初治治愈率90%，復(fù)發(fā)的過來的患者治愈率也在70%以上。如果需要幫我可以帶孩子及相關(guān)病例資料來我門診。

家長七：

張永紅教授：

家長你好！根據(jù)你提供的信息來看，患者診斷B淋母，分期Ⅳ期 CNS3，病初具體瘤灶有哪些？有無巨大瘤灶？分期是什么？外院按哪個危險組化療？有無MLL融合基因、PH-like基因陽性？你提供的腫瘤突變基因結(jié)果中KRAS、PETN、CXCR等都有文獻報告預(yù)后不良。TEL-AML1在B淋母中屬于預(yù)后較好的基因，但治療期間轉(zhuǎn)陽需要高度警惕是否有分子水平的復(fù)發(fā)，三療程后骨髓流式及瘤灶達緩解，是否做骨髓突變基因和外周血游離核酸突變基因的殘留？如果做了均為陰性，則可繼續(xù)動態(tài)復(fù)查。你家孩子目前主要問題是門冬的應(yīng)用，門冬是淋母的核心藥物，用量不足，增加復(fù)發(fā)風險；第一次用的是培門冬嗎？是水腫型還是出血壞死型胰腺炎？如果是水腫型，胰酶正常、胰腺形態(tài)恢復(fù)正常后續(xù)可試著給予不同菌屬的歐文門冬，如果還是胰腺炎反復(fù)，則不能再用門冬，可在腫瘤深度緩解狀態(tài)下銜接異基因造血干細胞移植來提升治愈率。關(guān)于移植治愈率和復(fù)發(fā)率，如果沒有緩解就做移植，復(fù)發(fā)率幾乎100%，另外供者是否存在明確的免疫缺陷、噬血相關(guān)基因，如果有也是復(fù)發(fā)的原因之一，此外還要看移植科醫(yī)生的醫(yī)療水平、處理移植期間和移植后的合并癥的能力、護理團隊水平等綜合因素。

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感謝張永紅教授的辛勤付出與專業(yè)解答！祝所有孩子早日康復(fù)。

本文整理自張永紅教授的公開答疑，旨在為家長提供科普信息，具體治療方案請務(wù)必遵從主治醫(yī)生的指導(dǎo)。

專家介紹

張永紅

高博醫(yī)學(xué)（血液病）北京研究中心北京高博博仁醫(yī)院醫(yī)療院長、兒童血液/腫瘤科主任

原首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院淋巴瘤科主任

• 從1983年進入北京兒童醫(yī)院血液科，從事兒童血液腫瘤臨床工作41年，擅長各種兒童血液及腫瘤性疾病的診治，2003年牽頭創(chuàng)建了北京兒童醫(yī)院淋巴瘤專業(yè)并成為該專業(yè)學(xué)科帶頭人，2017年牽頭成立全國兒童淋巴瘤協(xié)作組并擔任組長。率先在國內(nèi)應(yīng)用國際接軌的精細分層化療方案，使兒童淋巴瘤治愈率總體提升至80-90%。擔任多項省市級以上科研課題，在Blood及Blood Advance等國內(nèi)外專業(yè)雜志發(fā)表相關(guān)論文120余篇，撰寫專業(yè)書籍10部。1999-2004多次在美國St. Jude兒童腫瘤研究院、香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院兒童腫瘤中心、美國MD. Anderson癌癥中心的兒科做訪問學(xué)者。

• 全國兒童淋巴瘤協(xié)作組（CNCL）組長

• 《中國小兒血液與腫瘤》雜志副主編

• CSCO抗淋巴瘤聯(lián)盟兒科學(xué)組副組長

• 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會兒童精準治療專委會副主任委員

• 中國女醫(yī)師協(xié)會靶向治療專委會常委

• 中國女醫(yī)師協(xié)會靶向治療專委會兒科學(xué)組組長

• 中國抗癌協(xié)會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)委員會委員

• 中國研究型醫(yī)院學(xué)會生物治療專委會委員

• 多家雜志的編委

內(nèi)容來源 | 張永紅教授說兒童淋巴瘤

排版 | 笑笑

審核｜方玥立、賈冬雪