整理者：雨過天晴

審核人：鷹版

為幫助肺癌患者們科學(xué)認識胸水，消除診療中的常見誤區(qū)，與癌共舞論壇特別邀請首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院鄭華教授，共同推出“‘鄭’視胸水：肺癌胸水診療全攻略”系列科普講座。在此前的直播活動中，鄭華教授已經(jīng)系統(tǒng)科普了惡性胸水的產(chǎn)生機制、各類治療手段的選擇及全身治療與局部治療如何協(xié)同等關(guān)鍵問題。

在這篇科普文章中，小編整理了10月16日“鄭”視胸水系列直播最后一期中的精華內(nèi)容，鄭華教授針對在患者群和論壇中收集到的真實患者病例進行具體答疑，為患者梳理出科學(xué)的診療思路。

病例答疑

病例1：患者于2020年直接開始服用奧希替尼，EGFR 19del突變，效果一直很好，最近兩個月出現(xiàn)胸水以及鎖骨淋巴腫大，對鎖骨淋巴細胞進行了一次基因檢測，未發(fā)現(xiàn)有意義突變。由于服用靶向藥期間出現(xiàn)白細胞過低，醫(yī)生建議劑量減半，目前一直在劑量減半服用奧希替尼，但胸水難以控制，且癌胚持續(xù)升高?；颊咭驗楹粑щy，已經(jīng)放過一次胸水并注射化療藥，結(jié)果出現(xiàn)包裹性絮狀的胸水。

問題如下：

1）換回正常劑量奧希替尼是否可行？

2）除了聯(lián)合化療以外該如何選擇靶向藥？

3）針對包裹性的絮狀胸水，還有哪些處理辦法？

鄭華教授：該患者服用奧希替尼已五年，屬于三代靶向藥進展患者，出現(xiàn)胸水與鎖骨上淋巴結(jié)腫大，提示全身性進展，需調(diào)整全身治療方案。其鎖骨上淋巴結(jié)穿刺病理及基因檢測未發(fā)現(xiàn)有意義突變，建議針對病變部位反復(fù)穿刺，如間隔兩三個月進行一次，臨床中曾有患者首次穿刺未檢出可靶向治療的突變，間隔2-3個月、病灶進一步增大后再次穿刺，第三次檢測時才發(fā)現(xiàn)相關(guān)突變，因此需對疾病進展部位反復(fù)活檢與檢測。

檢測方面，除基因檢測外，免疫組化也十分重要。如檢測PD-L1表達，若≥40%或50%，則非常適合四藥聯(lián)合方案治療，如免疫+抗血管+化療方案；還有患者基因檢測未發(fā)現(xiàn)MET擴增，但免疫組化檢出MET擴增，因此可通過免疫組化檢測MET表達情況，或結(jié)合FISH檢測明確耐藥基因。除上述方式外，臨床中約50%-60%患者可通過化療以外的方式治療，并非所有患者都需選擇化療，核心是反復(fù)穿刺后同步開展基因檢測與免疫組化。

針對患者因白細胞減少將奧希替尼劑量減半的情況，三代TKI（如奧希替尼）雖有部分患者會出現(xiàn)白細胞減低，但并非普遍現(xiàn)象。若患者白細胞減低情況穩(wěn)定，未持續(xù)下降，不一定需要減量，化療時使用升白針的核心原因就是白細胞會持續(xù)降低，若該患者白細胞水平穩(wěn)定，可評估后考慮是否恢復(fù)正常劑量。除上述反復(fù)檢測明確方向外，也可嘗試其他三代TKI，如國產(chǎn)阿美替尼、伏美替尼等，若這些藥物導(dǎo)致的白細胞降低不明顯，可作為嘗試方向。但需注意，患者目前已出現(xiàn)胸水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，提示全身性進展，可能不適合單純使用靶向藥，需進一步調(diào)整全身治療方案。

患者放胸水后注射化療藥（推測可能為順鉑），出現(xiàn)包裹性絮狀胸水，這是身體對治療的反應(yīng)，注射化療藥或貝伐珠單抗后，身體可能出現(xiàn)蛋白絮狀物增多，長期會形成分隔或包裹，屬于治療后的一種結(jié)局。若包裹性積液已形成固定分隔，且患者無明顯不適，無需額外處理，部分患者會逐漸適應(yīng)這種狀態(tài)；若積液仍可抽取，可盡量抽取以緩解癥狀。后續(xù)若需注射化療藥、貝伐珠單抗等藥物，需在盡量抽凈胸水后進行，可降低包裹性積液的形成概率。

病例2：患者于2024年12月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院確診肺腺癌，KRAS G12C突變 ，后續(xù)開始服用索托拉西布，期間檢查一直顯示各病灶大小相仿。不久前突然感覺肋部疼痛，伴有咳嗽，醫(yī)院CT顯示出現(xiàn)胸腔積液并伴有炎癥，隨后入院，共分三次抽取總計1300ml血性積液，病理顯示存在癌細胞。積液離心蠟塊送檢DNA查詢耐藥情況，索托拉西布敏感度仍是A級。

問題如下：

1）是否可以基本確定已經(jīng)出現(xiàn)耐藥？

2）因為炎癥醫(yī)生不建議做灌注，引流管已經(jīng)拔掉，是不是錯過了灌注治療的窗口期？

3）醫(yī)生建議索托拉西布聯(lián)合貝伐注射，貝伐與恩度注射應(yīng)該如何選擇？后續(xù)有哪些治療建議？

鄭華教授：從KRAS G12C靶向藥既往療效數(shù)據(jù)來看，患者單藥治療耐藥時間約為六個月。該患者自2024年12月起單藥服用索托拉西布，目前已接近常規(guī)耐藥周期。針對單藥治療周期較短的情況，臨床中已探索多種聯(lián)合治療方案，如聯(lián)合貝伐珠單抗、西妥昔單抗，也曾嘗試聯(lián)合免疫治療。需注意，無 KRAS G12C靶向藥時代，免疫治療對該類患者效果較好，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，KRAS G12C靶向藥聯(lián)合免疫治療雖有效率達百分之百，卻會引發(fā)嚴重不良反應(yīng)，因此目前不建議采用；而靶向藥聯(lián)合西妥昔單抗或貝伐珠單抗，可在一定程度上提高治療效果。

結(jié)合上述常規(guī)耐藥周期，及患者當前出現(xiàn)血性胸腔積液的臨床表現(xiàn)，基本可判斷患者已耐藥。盡管DNA檢測顯示索托拉西布敏感度仍為A級，但耐藥不代表 KRAS G12C 突變消失，可能是該突變基礎(chǔ)上合并其他耐藥基因，或存在需通過免疫組化、大Panel檢測才能發(fā)現(xiàn)的伴隨突變、繼發(fā)耐藥突變。

針對“是否錯過灌注治療窗口期”的問題，不能認為患者已錯過。若胸腔積液增長較快，即便已拔掉引流管，仍可通過“邊灌注邊引流”的方式治療，該方式在合適情況下隨時可開展；但需注意，若胸腔積液已形成包裹性積液，灌注治療效果會明顯變差，且難以重新引流包裹的積液。

后續(xù)治療建議方面，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示，索托拉西布聯(lián)合貝伐珠單抗有小規(guī)模臨床研究支持，而目前尚無索托拉西布聯(lián)合恩度的相關(guān)研究數(shù)據(jù)；且針對患者當前的血性胸腔積液，貝伐珠單抗的起效速度和治療效果通常優(yōu)于恩度，因此更建議選擇索托拉西布聯(lián)合貝伐珠單抗的方案。

病例3：患者為低分化肺腺癌，腦部及上肢淋巴轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)咳血、胸悶、呼吸胸口痛癥狀，經(jīng)兩次治療后癥狀現(xiàn)已緩解，少量咳黃痰，呼吸順暢，胸口不悶不痛。第一次化療前抽取500ml胸水，化療藥物為紫杉醇+卡帕，后續(xù)檢查結(jié)果顯示，肺部腫標變小，但胸部積液增多。第二次治療未抽胸水，醫(yī)生表示先行化療+免疫，觀察免疫是否能改善胸水情況，檢查結(jié)果顯示肺部和淋巴腫瘤標志物均變小，但出現(xiàn)肺大泡，積液未改善，量約500ml，新增甲狀腺指標升高，檢查提示感染肺炎。目前正準備第三次治療，醫(yī)生表示化療效果較好，但首次免疫治療就出現(xiàn)副作用風(fēng)險，建議停免疫采取直接化療。

問題如下：

1）第三次治療前是否需要將500ml胸水抽掉？

2）抽的過程是否會增加肺部受感染風(fēng)險？

3）后續(xù)還有哪些治療建議？

鄭華教授：建議盡量將胸水抽出，及時抽水可使后續(xù)可能形成的包裹性積液的腔隙更小，甚至不明顯，在條件允許的情況下，應(yīng)盡量將胸水抽凈，更利于后續(xù)治療開展。抽胸水過程中會存在肺部感染的潛在風(fēng)險，但該風(fēng)險與醫(yī)生操作規(guī)范程度密切相關(guān)。臨床抽胸水需嚴格遵循無菌操作流程，包括局部消毒、鋪無菌巾、佩戴無菌手套等，若整個操作過程規(guī)范，一般不會因抽水導(dǎo)致胸腔感染。需注意，若患者此前使用貝伐珠單抗聯(lián)合 K 藥后出現(xiàn)肺大泡破裂，雖貝伐珠單抗可能引發(fā)病灶“掏空”后破裂的情況，但這與抽胸水本身無直接關(guān)聯(lián)；若肺大泡破裂引發(fā)氣胸，除抽取胸水外，還需抽取胸腔內(nèi)氣體，同樣建議盡量抽凈。不過，部分患者若已形成固定的胸腔腔隙，可能無法將胸水或氣體完全抽凈，若病情無進一步加重，積液或氣體固定在現(xiàn)有狀態(tài)，也可接受。此外，胸腔本身為無菌環(huán)境，若肺大泡破裂后導(dǎo)致肺部內(nèi)容物進入胸腔引發(fā)肺炎，需及時開展抗炎治療，并通過補充營養(yǎng)促進肺大泡愈合。

患者目前存在甲狀腺指標升高、肺炎感染，且首次免疫治療已出現(xiàn)副作用風(fēng)險，醫(yī)生建議暫停免疫治療、僅進行化療，該方案可行。后續(xù)可待免疫治療相關(guān)副作用反應(yīng)消退后，再評估是否重新啟動免疫治療，以在保證治療安全性的前提下，盡可能延續(xù)治療效果。

病例4：患者于2023年10月確診肺腺癌晚期，EGFR突變，伴有腦轉(zhuǎn)移，服用伏美替尼一年半后出現(xiàn)耐藥、大量胸腔積液，二次基因檢測MET擴增，醫(yī)生建議服用伯瑞替尼+伏美替尼。2025年4月住院抽胸水后出院，繼續(xù)伏美替尼+伯瑞替尼；5月復(fù)查仍大量積液，有胸膜轉(zhuǎn)移，再次住院抽胸水，胸腔注射貝伐珠單抗，出院后繼續(xù)伏美替尼+伯瑞替尼；6月再次大量積液，再次住院抽取積液并灌注貝伐珠單抗，出院后繼續(xù)伏美替尼+伯瑞替尼。7月再次住院抽取積液，治療方案更換化療方案，培美+卡鉑，醫(yī)生建議再下次可改為培美+卡鉑+依沃西單抗。

問題如下：

1）反復(fù)胸水是否還有其他治療辦法？

2）依沃西是否需要等待培美+卡鉑化療兩周期后，根據(jù)療效再決定是否需要增加？

鄭華教授：患者當前僅提及反復(fù)大量胸腔積液，未明確肺部及全身其他部位是否存在進展，還需確認二次基因檢測（提示MET擴增）的標本是否為大量胸腔積液，若標本為胸腔積液，通常情況下使用MET抑制劑的效果應(yīng)較為明顯。

反復(fù)胸水是否還有其他治療辦法也需分情況討論。若患者全身病情控制良好，僅反復(fù)出現(xiàn)大量胸腔積液，此時加強局部胸腔治療至關(guān)重要，核心是盡量抽凈胸水后再胸腔內(nèi)注射藥物，且需密切監(jiān)測胸水變化，一旦出現(xiàn)胸水即及時抽取，通過反復(fù)“抽凈積液+局部注藥”的方式，逐步控制胸水生成。若患者使用MET抑制劑治療方案后，整體療效不佳，則建議更換為化療方案。若后續(xù)計劃采用依沃西單抗聯(lián)合化療的方案，建議檢測PD-L1表達水平，若指標較高，更適合聯(lián)合依沃西單抗、信迪利單抗或阿替利珠單抗等免疫藥物。同時必須停用當前的靶向治療藥物，因靶向藥與免疫藥聯(lián)用會顯著提升免疫相關(guān)性不良反應(yīng)（如間質(zhì)性肺炎等）的發(fā)生率，存在安全風(fēng)險。

病例5：患者于兩月前確診肺腺癌ⅠB期，隨后進行肺葉切除，因存在多種高風(fēng)險因素，術(shù)后開始服用奧希替尼，目前已經(jīng)服用1個月。術(shù)后患者咳嗽厲害，同時傷口處仍有疼痛，不見好轉(zhuǎn)，復(fù)查B超提示胸腔積液和脾腫大。

問題如下：

胸腔積液和脾腫大有可能是哪些原因?qū)е拢渴欠裥枰M行處理，還是定期復(fù)查即可？

鄭華教授：術(shù)后胸腔出現(xiàn)積液屬于正?，F(xiàn)象。因肺葉切除后局部會形成腔隙，積液會在此積聚，但隨著時間推移，通常在術(shù)后兩至六個月內(nèi)，積液會逐漸消失。若積液量過大，則需進行簡單抽取，目的是促進肺部更好復(fù)張，助力其他正常肺組織實現(xiàn)更優(yōu)代償。需注意的是，此類術(shù)后積液與疾病進展引發(fā)的積液性質(zhì)完全不同，前者由術(shù)后滲出導(dǎo)致。

關(guān)于脾腫大問題，應(yīng)與肺部疾病無關(guān)聯(lián)。該患者所患肺腺癌為ⅠB期，脾腫大更可能是先天性因素所致，或由其他疾病引發(fā)，而肺部疾病一般不會伴隨脾腫大癥狀。因此，建議患者前往血液科或肝病科進行進一步檢查：若檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，大概率為先天性脾腫大，無需特殊處理；若確診為肝硬化等疾病導(dǎo)致的后天性脾腫大，則需遵循相應(yīng)疾病的規(guī)范治療方式。此外，針對ⅠB期患者在服用靶向藥期間的管理，按照醫(yī)療規(guī)范定期復(fù)查即可。

病例6：患者在確診肺腺癌晚期時伴有大量胸腔積液，組織基因檢測顯示EGFR突變，抽取胸腔積液后繼續(xù)單藥服用奧希替尼，9個月后再次出現(xiàn)大量胸腔積液，檢查后發(fā)現(xiàn)胸腔積液已包裹網(wǎng)格，采取順鉑+貝伐珠單抗灌注胸腔，同時卡鉑+培美+貝伐珠單抗，卡鉑四化后培美+貝伐維持，同時奧希替尼繼續(xù)服用?，F(xiàn)已執(zhí)行7次化療，左肺胸腔積液已將左肺全部壓縮，且左肺胸腔積液已經(jīng)大量包裹，置管引流也只能引流出少量積液。

問題如下：

包裹性胸腔積液該如何處理？利用尿激酶溶解或胸腔鏡手術(shù)直接將網(wǎng)格打碎等方法是否可行？

鄭華教授：相關(guān)問題可從兩方面分析。一方面，若9月后出現(xiàn)大量胸腔積液，且發(fā)現(xiàn)時已呈包裹性網(wǎng)格狀，醫(yī)生又在此基礎(chǔ)上用藥，可能會使包裹現(xiàn)象更明顯。另一方面，近期接診過一位因中心型病變導(dǎo)致肺完全壓縮的患者，其左肺整體不張并非由積液引起，而是氣管口腫塊所致。此時胸腔其他部位會以積液填補，屬于代償性反應(yīng)，這種情況無法通過其他方法讓肺復(fù)張，唯有氣管或支氣管口腫塊退縮，肺才可能恢復(fù)復(fù)張，尿激酶注射或胸腔相關(guān)手術(shù)均無效，因此該患者的情況或許并非胸腔積液用藥導(dǎo)致，而是中心型腫塊壓迫支氣管引發(fā)左肺壓縮。

針對“發(fā)現(xiàn)時即為包裹網(wǎng)格狀且用藥引發(fā)問題”的假設(shè)情況，不建議使用尿激酶。一是積液量大且已形成包裹，此前醫(yī)院在結(jié)核性胸膜炎患者中使用尿激酶溶解積液，發(fā)現(xiàn)極易導(dǎo)致積液反復(fù)且難以控制，為控制積液不建議使用；二是胸腔鏡手術(shù)打碎網(wǎng)格的方式無法讓已壓縮的肺復(fù)張，短期內(nèi)形成的包裹或可嘗試此方式，但包裹形成時間達一個月及以上時，即便打開網(wǎng)格，因肺壓縮時間過長已出現(xiàn)粘連，肺仍無法復(fù)張。因此，這類較積極的處理方法不再建議采用，若胸水未持續(xù)增長、維持穩(wěn)定狀態(tài)，無需特殊處理。此外，患者的呼吸困難未必由積液導(dǎo)致，可能是氣管內(nèi)腫物引發(fā)肺壓縮，建議進一步做氣管鏡檢查以明確原因。

病例7：患者為55歲男性，2025年5月初發(fā)覺經(jīng)常氣喘，入院檢查后發(fā)現(xiàn)胸水和肺部陰影，血液檢測CEA值很高， PET-CT檢查診斷右上肺肺癌，伴骨轉(zhuǎn)移和臟器淋巴轉(zhuǎn)移。 由于擔憂患者肺部脆弱（矽肺）而未做氣管鏡，目前病理類型未知。目前，已做過三個療程胸腔化療藥物注射，多次穿刺抽水，但胸水仍無法控制（每15天左右抽取一次， 單次約1100ml）。

問題如下：

根據(jù)患者的現(xiàn)狀，還有哪些治療方案推薦？

鄭華教授：臨床上，病理類型不明確時不建議開展化療。針對該患者存在胸水與肺部陰影，且每次可抽取1100毫升胸水的情況，從臨床經(jīng)驗來看，完全可從胸腔積液中查找腫瘤細胞以明確病理。即便未做氣管鏡，通過胸腔積液不僅能明確病理類型，還可完成基因檢測與免疫組化，現(xiàn)有胸水抽取量足以支撐這些檢查的開展。

需強調(diào)的是，此前僅采取局部治療的方案存在不足，需進一步開展全身治療。當前患者僅在胸腔局部用藥，治療效果不佳，也與病理類型未明確、未針對性開展全身治療有關(guān)。因此，建議通過反復(fù)送檢胸水進行病理與相關(guān)檢測，以此確定適配的治療方式。

從治療選擇來看，約50%-60%的患者可通過靶向治療實現(xiàn)良好控制；對于驅(qū)動基因陰性的患者，免疫治療也能取得較好療效?？紤]到該患者55歲的年齡，建議積極完善相關(guān)檢查，盡早采取全身治療方案。

病例8：患者于2021年底確診肺腺癌ⅣA期，伴有癌性胸水，胸口劇烈疼痛，無腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。后查明EGFR 19del突變，服用埃克替尼27個月，因原發(fā)灶稍增大且CEA增長判斷為緩慢進展，二次基因檢測為EGFR 19del+T790M+TSC2。2024年4月服用奧希替尼至今，服用后首次復(fù)查達到PR，后因CEA上漲，于2024年11月初對原發(fā)灶做了消融處理，多家醫(yī)院判斷消融后原發(fā)灶呈現(xiàn)纖維化，消融后出現(xiàn)胸水，醫(yī)生認為創(chuàng)傷性導(dǎo)致，但后續(xù)因病人兩次肺部感染，導(dǎo)致胸水增加?；颊咦允鲎?025年7月開始肋骨下沿疼痛，呼吸相關(guān)，有牽拉感，于9月復(fù)查胸腹增強CT，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定，顯示仍有炎性病變，且胸水增多，但量較小。目前病人體感疼痛有好轉(zhuǎn)，但咳嗽或打噴嚏的時候仍然能感到牽拉痛，醫(yī)生認為持續(xù)觀察即可。

問題如下：

如果胸水持續(xù)增多，是否需要進行針對性處理？是否有必要對胸水進行基因檢測？

鄭華教授：對于該患者的情況，贊成此前醫(yī)院的觀點，患者接受消融治療后出現(xiàn)胸水屬于常見現(xiàn)象，這類胸水為創(chuàng)傷性滲出性積液。需要注意的是，胸膜在無積液時狀態(tài)光滑，但無論因創(chuàng)傷、炎癥還是腫瘤引發(fā)胸水，胸膜都會變得不光滑；病灶愈合過程中，還可能形成纖維索條并產(chǎn)生牽拉感。因此，患者有過胸水的一側(cè)胸部，會像關(guān)節(jié)炎一樣頻繁出現(xiàn)疼痛或牽拉感，這是傷口愈合過程中的正常改變。

針對這種情況，建議患者通過擴胸運動、轉(zhuǎn)身運動等方式，放松因瘢痕收縮產(chǎn)生的牽拉，從而減輕不適感。從患者目前情況來看，隨著時間推移疼痛感已有所好轉(zhuǎn)，這可能是身體逐漸適應(yīng)，或是相關(guān)病變趨于穩(wěn)定的結(jié)果。不過，患者在咳嗽、打噴嚏時仍有牽拉感，本質(zhì)上仍是胸膜狀態(tài)改變（與初始光滑狀態(tài)完全不同）及瘢痕收縮愈合導(dǎo)致的，無需過度擔憂。

當前患者胸水情況穩(wěn)定，無需特殊處理；若后續(xù)胸水持續(xù)增多，則需進一步明確其性質(zhì)，判斷是否為疾病進展所致，此時再開展病理檢查與基因檢測即可。

病例9：患者于2025年7月初由于胸悶氣短查出惡性胸腔積液，確診肺腺癌晚期，住院期間持續(xù)放掉約5000ml積液，胸腔已打過3次卡鉑，放完胸水后進行增強CT未見明顯病灶，胸水檢測也未發(fā)現(xiàn)癌細胞，后通過免疫組化確診肺腺癌，目前在盲吃埃克替尼。出院第一周復(fù)查仍是少量胸水，第二周胸水增多，再次放掉1500ml，胸腔注射一針卡鉑，蠟塊基因檢測等待結(jié)果中。

問題如下：

下一步有哪些治療方向？有哪些治療建議？

鄭華教授：目前尚未提及該患者的具體年齡，推測其盲吃?？颂婺岬脑蚩赡苁悄挲g較大、整體身體狀況較差，無法耐受全身治療。從臨床數(shù)據(jù)來看，亞洲患者EGFR發(fā)突變比例約為50%，因此盲吃該靶向藥存在50%的有效概率，但從規(guī)范治療角度，仍建議先明確病理類型與基因檢測結(jié)果，再開展針對性治療，這樣才能更好地控制胸水。

關(guān)于胸腔用藥，患者家屬提及的卡鉑，更可能是臨床常用的順鉑，因胸腔局部治療中一般使用順鉑，較少使用卡鉑。從患者復(fù)查情況來看，出院第一周胸水為少量，第二周胸水增多并抽取1500毫升，對此需注意：即使是基因突變陽性患者，服用靶向藥后胸水也不會立即消失，而是增長速度逐漸減緩，比如可能從1500毫升降至1000毫升、再到500毫升，因此只要有胸水就需積極抽取。若患者身體狀況較差，抽取胸水的同時，需通過靜脈或口服方式補充營養(yǎng)。

治療方案制定上，需明確肺癌可適用的驅(qū)動基因較多，除EGFR外，還有ALK、ROS1、BRAF、NTRK、HER2等，并非僅針對EGFR一個位點，可能檢測出其他可靶向的基因；若為驅(qū)動基因陰性患者，免疫治療可能帶來較好獲益，如PD-L1表達較高時，單藥免疫治療是可行選擇。

考慮到患者家屬目前較為迷茫，建議優(yōu)先完成四項關(guān)鍵檢查：一是明確病理，二是開展基因檢測，三是進行免疫組化，四是全面的全身檢查。根據(jù)這些檢查結(jié)果制定后續(xù)治療方案，能確保方案的針對性。若上述檢查未發(fā)現(xiàn)可靶向或適合免疫治療的靶點，則可選擇化療聯(lián)合貝伐珠單抗的治療方式。

病例10：患者服用厄洛替尼+貝伐珠單抗耐藥后，基因檢測出現(xiàn)T790M，改為服用奧希替尼，上半年療效明顯，但近兩個月患者開始體質(zhì)弱、食欲差，8月初復(fù)查CEA超過1000，頭部出現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)，但頭部目前沒有異常感覺，右肺原發(fā)灶沒有變化，左肺出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，并伴有中量胸水，過多活動會明顯氣喘。

問題如下：

后續(xù)應(yīng)該如何選擇治療方案？采用化療是否可以控制胸水，有哪些化療方案推薦？

鄭華教授：患者CEA指標超過1000，且出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移與胸水，提示病情已進入全面進展階段，此時需及時調(diào)整治療方案。盡管目前腦轉(zhuǎn)移尚未引發(fā)癥狀，但仍建議積極處理：多數(shù)情況下，選擇靶向藥物加倍治療（如伏美替尼加倍），可較好地控制腦轉(zhuǎn)移病情，因此即便無癥狀，也應(yīng)優(yōu)先針對腦轉(zhuǎn)移調(diào)整方案。除腦轉(zhuǎn)移外，患者新出現(xiàn)胸水與肺轉(zhuǎn)移，全身治療方案同樣需調(diào)整。若伏美替尼加倍治療效果不佳，需通過積液送檢或?qū)Χ喟l(fā)肺轉(zhuǎn)移灶取樣送檢，明確是否存在耐藥基因。臨床數(shù)據(jù)顯示，約50%-60%的患者可檢測到耐藥基因，此類情況可聯(lián)合另一種靶向藥治療；若患者出現(xiàn)PD-L1升高或未檢測到有臨床意義的靶向藥靶點，則需考慮加用化療。

針對肺腺癌患者，化療方案可選擇培美曲塞含鉑方案或紫杉醇含鉑方案，二者療效無明顯差異。其中，培美曲塞含鉑方案相對溫和，不會導(dǎo)致脫發(fā)，更易被患者接受；而白蛋白紫杉醇聯(lián)合方案會引發(fā)脫發(fā)、手腳麻木等周圍神經(jīng)炎癥反應(yīng)，不良反應(yīng)較明顯。需注意，僅當患者無驅(qū)動基因，或未檢測到可針對性治療的耐藥基因時，才建議采用化療方案；若存在胸水，可聯(lián)合貝伐珠單抗，以更好地控制胸水情況。

病例11：患者為EGFR突變，此前已服用吉非替尼2年、奧希替尼近3年。在奧希替尼耐藥后，基因檢測未提供能指導(dǎo)用藥的信息，試了達可替尼、卡馬替尼、卡博替尼，有效時間都較短，患者身體狀態(tài)也變得虛弱，近期嘗試雙倍伏美替尼+卡博替尼40mg，患者狀態(tài)稍見好。近期復(fù)查CT顯示原發(fā)灶尺寸微減小，但胸水變多。針對下一步治療，呼吸科認為患者身體虛弱，不建議化療，腫瘤科醫(yī)生建議培美+貝伐并考慮是否加鉑類，可先從單藥培美開始。

問題如下：

下一步治療有哪些建議？化療是否是最優(yōu)的選擇？

鄭華教授：核心仍需關(guān)注耐藥基因問題。因目前檢測到的耐藥基因未提供明確的用藥指導(dǎo)信息，患者家屬嘗試多種聯(lián)合靶向治療方案以追求較好療效，但受針對性不足影響，有效時間較短。這種情況下，聯(lián)合化療或為更適配的選擇。

需注意的是，培美曲塞含鉑方案化療的毒副反應(yīng)中，80%由鉑類藥物引發(fā)，無論是白蛋白紫杉醇聯(lián)合鉑類還是培美曲塞聯(lián)合鉑類，均存在這一特點。因此需根據(jù)患者體力狀況調(diào)整方案：若患者身體極度虛弱，通常不建議開展化療；若僅為輕度虛弱，可采用單藥治療（不加鉑類）；若存在胸水，聯(lián)合貝伐珠單抗或能提升胸水控制效果。此外，若免疫組化提示PD-L1表達較高，可聯(lián)合免疫治療，但需先停用靶向藥，這是治療中的關(guān)鍵注意事項?；驒z測方面，建議反復(fù)進行，若患者取活檢難度較大，通過血液檢測也可獲取一定有價值的指導(dǎo)信息。

病例12：患者確診肺腺癌后，進行右下肺葉切除手術(shù)，術(shù)后8個月復(fù)查CT顯示胸腔積液略有增多，部分包裹性，CEA為3.94，三個月前的為2.64，略有增高。

問題如下：

部分包裹性胸腔積液如何治療？后續(xù)有哪些治療建議？

鄭華教授：術(shù)后出現(xiàn)少量胸腔積液屬于正?，F(xiàn)象，無需特殊處理，多數(shù)情況下積液會隨時間推移逐漸吸收。僅當積液量過大時，才需適當抽取。

關(guān)于CEA指標，3.94與2.64 這兩個數(shù)值無顯著差異，且均處于正常范圍內(nèi)。臨床中CEA指標存在一定波動是正常情況，無需過度關(guān)注。僅當指標出現(xiàn)持續(xù)性升高（如從3升至5、10、15）時，才可能提示存在潛在疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，而正常范圍內(nèi)的波動無需擔憂。

對于術(shù)后包裹性胸腔積液，同樣無需特殊處理，后續(xù)定期觀察即可。不過，當前信息中未提及患者的具體分期，也未明確是否需要后續(xù)輔助治療，相關(guān)關(guān)鍵信息缺失，因此暫無法給出針對性的治療建議。

病例13：患者為肺腺癌晚期，腦部及上肢淋巴轉(zhuǎn)移，2025年5月4日進行第一次化療（紫杉醇+卡鉑），化療后患者狀態(tài)恢復(fù)較好，咳血及呼吸胸口痛等癥狀明顯減輕，復(fù)查結(jié)果也顯示腫瘤明顯縮小，但胸腔積液卻增多。

問題如下：

這種現(xiàn)象意味著治療是有效還是無效？目前還沒有胸水的相關(guān)癥狀，是否需要處理胸水？

鄭華教授：從當前情況判斷，患者胸腔積液量可能并不多。一方面，患者無胸水相關(guān)癥狀，且治療期間癥狀減輕、疼痛緩解、腫瘤縮小，這些跡象均表明治療有效；另一方面，治療過程中積液量即便有所增加，也可能是蛋白偏低或治療反應(yīng)性因素導(dǎo)致，且此類情況下積液量通常不會太大，更不會達到大量積液的程度，若為大量積液，患者大概率會出現(xiàn)明顯癥狀。雖然CT報告提及患者存在積液，導(dǎo)致家屬產(chǎn)生擔憂，但結(jié)合患者無相關(guān)癥狀、治療效果良好等情況推測，其積液量無需特殊處理，家屬無需過度焦慮。

病例14：患者為62歲女性，2023年9月確診肺腺癌，伴骨轉(zhuǎn)移，EGFR-L858R突變，服用阿美替尼至今，2025年6月發(fā)現(xiàn)胸腔積液，7月初抽取胸水并灌注順鉑一次，胸水為血性，有癌細胞，抽取之后胸水漲至3-5厘米水平。目前患者感覺咳嗽加重，并有白痰。目前在服用阿美替尼、地舒單抗、利伐沙班，醫(yī)生建議化療（培美+卡鉑+阿美替尼），還有醫(yī)生建議信迪利單抗＋貝伐珠單抗。

問題如下：

有哪些治療方案推薦或治療建議？

鄭華教授：若全身治療方案效果顯著，可暫不抽取胸腔積液。但需注意，已產(chǎn)生的胸水通常較難吸收，其成因多為積液排出通道堵塞，若通道通暢，一般不會形成積液。因此，若積液量較多，仍建議積極抽??；若為濃度極高的血性胸水，則需采用“邊抽取邊用藥”的方式，才能實現(xiàn)較好的胸水控制效果。這一過程較為細致且耗時，并非通過三周一次的抽取或用藥就能解決。

關(guān)于靶向治療耐藥后的后續(xù)方案選擇（如靶向聯(lián)合化療、聯(lián)合貝伐珠單抗或聯(lián)合免疫治療），需根據(jù)具體耐藥機制確定。目前臨床指南中，尚未明確推薦優(yōu)先選擇免疫治療或貝伐珠單抗，無絕對統(tǒng)一的區(qū)分標準，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)：PD-L1表達較高的患者，免疫治療效果相對更優(yōu)；若PD-L1表達不高，甚至為零，此時添加免疫治療的效果通常不佳，更推薦采用“聯(lián)合化療+貝伐珠單抗”的方案。由此可見，盡管指南未明確界定，但實踐中不同患者的治療反應(yīng)存在差異，未來或需針對患者個體情況進一步區(qū)分，部分患者優(yōu)先推薦聯(lián)合免疫治療，另一部分患者優(yōu)先推薦聯(lián)合貝伐珠單抗。

病例15：患者為小細胞肺癌，在三次化療后，病灶持續(xù)縮小，但腫瘤對側(cè)的胸腔積液增加，最新抽出的胸水為黃色。

問題如下：

這是意味著疾病進展嗎？

鄭華教授：個人認為，此次胸腔積液增加并非疾病進展所致。正如之前提及，除疾病進展外，積液增加還可能由其他因素引發(fā)，例如蛋白水平偏低、出現(xiàn)滲出性反應(yīng)等，這些情況均有可能導(dǎo)致積液增多。若積液增加與疾病進展無關(guān)，后續(xù)通常會逐漸吸收。

從患者治療效果來看，經(jīng)過三次化療后腫瘤持續(xù)縮小，這一跡象表明當前治療方案效果顯著。在此情況下出現(xiàn)積液，多數(shù)時候只需觀察即可；若積液量過大，可適量抽取。后續(xù)隨著時間推移，需注意積極為患者補充營養(yǎng)；若患者存在心功能問題，可通過強心、利尿治療減少積液量。補充營養(yǎng)對積液吸收也至關(guān)重要，只要積液增加并非疾病進展引起，其總量會逐步減少。

共性問題科普

問：有患者反饋“胸膜轉(zhuǎn)移的患者，胸水基本無法消除，會一直有存在”。請問，肺癌一旦發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移，真的無法控制胸水嗎？胸膜固定術(shù)是否可以控制因胸膜轉(zhuǎn)移后產(chǎn)生的胸水？

鄭華教授：這一問題相對籠統(tǒng)，結(jié)合此前科普講座的內(nèi)容，核心想傳遞的是：胸水控制不能僅依賴局部治療或單一的全身治療，需通過全身治療與局部治療聯(lián)合的方式，才能實現(xiàn)有效控制。需要明確的是，胸水控制并非追求“絕對完美”，即讓胸水完全不再增長，這種目標實現(xiàn)難度較大，需極為細致的處理方可達成。臨床中，多數(shù)外地患者采用“用藥后出院，間隔較長時間再返院用藥”的模式，這類患者的胸水常與包裹性積液混合，難以達到胸膜及胸膜腔的理想控制狀態(tài)。但即便如此，若胸水未再持續(xù)增長，也屬于有效療效，只是未達到“完美”程度而已。通過全身與局部治療的聯(lián)合，完全可以讓胸水得到良好控制。

關(guān)于胸膜固定術(shù)，其原理是使胸膜形成固定腔隙（腔隙可大可?。?。一旦形成固定腔隙，胸水便難以進一步增長，從這一角度而言，胸膜固定術(shù)同樣可視為一種有效的治療方式。

問：針對正在接受免疫治療得患者，如果出現(xiàn)肺炎，如何判斷是免疫治療引起的免疫性肺炎，還是其他感染性肺？

鄭華教授：患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘憋癥狀時，復(fù)查CT常發(fā)現(xiàn)肺部存在多處陰影，此時需重點鑒別免疫性肺炎、肺部感染、假進展等多種情況，避免誤判影響治療。

從肺部感染中的細菌性肺炎來看，患者通常會出現(xiàn)白細胞升高，通過痰培養(yǎng)可檢出病原菌；若伴隨體溫升高（如38℃、39℃以上）、咳嗽伴黃痰，也符合細菌性肺炎的典型表現(xiàn)。需特別注意，此類情況若誤判為免疫性肺炎而使用激素，會加重細菌性肺炎且不利于恢復(fù)，因此確診后需用對應(yīng)抗生素治療，而非激素。

影像學(xué)改變也是重要鑒別依據(jù)，免疫性肺炎的影像表現(xiàn)類似過敏性肺炎或間質(zhì)性肺炎，與細菌性肺炎的滲出性影像改變存在差異。臨床中還可能出現(xiàn)兩者合并的情況，即患者同時患有免疫性肺炎與細菌性肺炎，此時需通過氣管鏡灌洗進一步鑒別，將灌洗液送檢培養(yǎng)，同時檢測T細胞亞群，若T細胞比例顯著升高，結(jié)合影像可判斷合并免疫性肺炎，需同時使用激素與抗生素。

此外，還需警惕假進展情況。部分患者肺部腫塊本身呈“肺炎型肺癌”樣形態(tài)，治療過程中可能出現(xiàn)病變范圍增大，此時通過穿刺檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)腫瘤細胞減少、T細胞含量增多，說明病變擴大是T細胞浸潤導(dǎo)致，既非免疫性肺炎也非細菌性肺炎，屬于假進展。

臨床中需通過多項檢查明確肺部陰影性質(zhì)，只有精準判斷病癥類型，才能制定針對性治療方案，進而取得理想治療效果，這也是為何需為患者完善相關(guān)檢查的重要原因。

問：如何判斷是否應(yīng)該立即抽取胸水？如果還未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，但有少量胸水是否需要及時處理？

鄭華教授：判斷是否需要抽取胸水，主要參考兩個指標。其一為患者癥狀：若患者存在明顯喘憋、呼吸困難等癥狀，必須進行胸水抽取。此舉一方面可緩解患者不適，另一方面能將抽取的積液送檢，明確積液成因（如是否為疾病進展或其他因素所致）。

其二需結(jié)合積液量與穩(wěn)定性：若積液量少且狀態(tài)穩(wěn)定，雖非絕對需要抽取，但從臨床角度出發(fā)，若B超定位后確認積液可抽取，更傾向于即使量少也進行抽取，這對后期肺功能恢復(fù)有積極作用。不過，若積液量極少（如僅50毫升或100 毫升），導(dǎo)致定位困難，則不建議抽取。因抽取過程中需用注射器穿刺，本身可能對肺部造成損傷，在積液量過小時，這種損傷的風(fēng)險大于抽取帶來的益處。

結(jié)束語

在直播結(jié)束之際，鄭華教授總結(jié)道：通過幾次直播，個人收獲頗豐。一方面，更清晰地了解到患者實際面臨的問題，明確了科普宣傳中需重點強調(diào)的內(nèi)容；另一方面，也希望借助科普形式，讓更多患者、家屬及醫(yī)療中心能更細致、更有針對性地處理胸腔積液，避免胸水成為影響患者預(yù)后的因素。最終期望所有患者能在治療中獲得良好的生存獲益，同時提升生活質(zhì)量。

鄭華 教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

主任醫(yī)師、腫瘤學(xué)博士

美國紀念斯隆凱特琳癌癥中心（MSKCC）訪問學(xué)者

北京市通州區(qū)運河計劃領(lǐng)軍人才

中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會腫瘤化學(xué)治療專業(yè)委員會委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會腹部腫瘤醫(yī)學(xué)綜合康復(fù)分會委員

北京抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會青年委員

北京整合醫(yī)學(xué)學(xué)會胸部腫瘤與結(jié)核病專業(yè)委員會委員

北京腫瘤學(xué)會腫瘤緩和醫(yī)療專業(yè)委員會委員

北京女醫(yī)師協(xié)會腫瘤專委會委員

從事惡性腫瘤臨床診治及科研工作20余年，擅長為肺癌、胸膜腫瘤和食管惡性腫瘤的綜合治療。

出診時間：

腫瘤門診：周二下午 周五上午

胸膜腫瘤門診：周二下午

食管腫瘤門診：周五上午

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