近幾年，打擊欺詐騙保、醫(yī)保飛檢、循環(huán)檢查等系列行動(dòng)“輪番”開展，醫(yī)護(hù)人員如何適應(yīng)如此頻繁的檢查，自查自糾自我調(diào)整？本文歸納列舉了部分醫(yī)保違規(guī)情形——綜合醫(yī)療服務(wù)類，供醫(yī)護(hù)人員參考，防止此類問題發(fā)生。

超時(shí)間收費(fèi)

患者住院期間，按日計(jì)費(fèi)的診療項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量大于實(shí)際住院日數(shù)。

舉例：患者甲，2021年7月份住院11日，出院結(jié)算單上“住院診查費(fèi)”項(xiàng)目合計(jì)18日，超出實(shí)際住院日數(shù)7日，超出的部分屬于超時(shí)間收費(fèi)。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定：各類床位費(fèi)、住院診查費(fèi)、留置導(dǎo)尿、各類級(jí)別護(hù)理、機(jī)械輔助排痰、新生兒護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣管切開護(hù)理、各類搶救費(fèi)、胃腸減壓、持續(xù)吸氧、密閉式持續(xù)吸氧等項(xiàng)目按“日”收費(fèi)，住院期間收取費(fèi)用數(shù)量應(yīng)遵醫(yī)囑，小于或等于實(shí)際住院天數(shù)。

合理收費(fèi)：此案例應(yīng)收取住院診查費(fèi)11日的費(fèi)用。

患者單次住院期間，按小時(shí)計(jì)費(fèi)的診療項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量大于實(shí)際住院天數(shù)*24。

舉例：患者乙，2021年1月在重癥監(jiān)護(hù)室治療15日，收取“重癥監(jiān)護(hù)”合計(jì)385小時(shí)，超出時(shí)間=385-15*24=25（小時(shí)），超出的部分屬于超時(shí)間收費(fèi)。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定“重癥監(jiān)護(hù)”按“小時(shí)”收費(fèi)，住院期間收取數(shù)量應(yīng)遵醫(yī)囑，小于或等于實(shí)際住院天數(shù)*24。

合理收費(fèi)：此案例應(yīng)收取重癥監(jiān)護(hù)360小時(shí)的費(fèi)用。

超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

當(dāng)日氧氣吸入超過16小時(shí)，仍按“小時(shí)”計(jì)費(fèi)。

舉例：患者丙，2021年9月15日住院治療，當(dāng)日氧氣吸入了23小時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)此項(xiàng)診療計(jì)費(fèi)69元，根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定：氧氣吸入按“小時(shí)”收費(fèi)，不足1小時(shí)按1小時(shí)收費(fèi)。當(dāng)日吸氧超過16小時(shí)，按持續(xù)吸氧收費(fèi)。超出“持續(xù)吸氧”的金額屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

合理收費(fèi)：此案例當(dāng)日氧氣吸入超過16小時(shí)，應(yīng)按照持續(xù)吸氧收取50元費(fèi)用。

“機(jī)械輔助排痰”按次收費(fèi)，一日多次，按日收費(fèi)的項(xiàng)目，實(shí)際按次數(shù)收費(fèi)，超出費(fèi)用且均納入醫(yī)保結(jié)算。

舉例：患者乙，2022年8月20日住院治療，當(dāng)日“機(jī)械輔助排痰”醫(yī)囑一天兩次，科室按每日兩次進(jìn)行操作并一天收兩次該項(xiàng)費(fèi)用。其中“機(jī)械輔助排痰”費(fèi)用屬于超標(biāo)準(zhǔn)支付。

根據(jù)《河北省城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2022年版）》規(guī)定，“機(jī)械輔助排痰”按日收費(fèi)。

合理收費(fèi)：此患者每日只能收取一次“機(jī)械輔助排痰”的費(fèi)用。

超范圍收費(fèi)

超范圍收取“使用不含DEHP成分輸液器輸液加收”或“使用精密、避光及精密避光不含DEHP成分輸液器輸液加收”。

舉例1：患者丁，59歲，男性，因葡萄膜炎異色住院治療，2020年8月8日靜脈滴注“注射用腺苷鈷胺”，院方同時(shí)收取“靜脈輸液”和“使用不含DEHP成分輸液器輸液加收”費(fèi)用。其中“使用不含DEHP成分輸液器輸液加收”的費(fèi)用屬于超范圍支付。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定：“使用不含DEHP成分輸液器輸液加收”應(yīng)在在靜脈輸液基礎(chǔ)上加收，且適用于新生兒、青春期前的男性、懷孕期和哺乳期婦女，脂溶性液體和藥物的輸注。

合理收費(fèi)：此案例應(yīng)僅收取靜脈注射費(fèi)用。

舉例2：患者戊，65歲，女性，因2型糖尿病住院治療，院方收取“靜脈輸液”及“使用精密、避光及精密避光不含DEHP成分輸液器輸液加收”，住院期間實(shí)際使用的輸液器過濾介質(zhì)孔徑為15 μm。收取“使用精密、避光及精密避光不含DEHP成分輸液器輸液加收”的費(fèi)用，屬于超范圍支付。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定：“使用精密、避光及精密避光不含DEHP成分輸液器輸液加收”項(xiàng)目中精密輸液器指過濾介質(zhì)孔徑≤5 μm。

合理收費(fèi)：此案例應(yīng)僅收取靜脈注射費(fèi)用。

靜脈輸液使用留置針，收取“靜脈輸液”“留置針”，同時(shí)收取“動(dòng)靜脈置管護(hù)理”或按照“靜脈穿刺置管術(shù)”費(fèi)用收費(fèi)。

舉例：患者甲，45歲，女性，因急性闌尾炎住院治療，入院后靜脈滴注“注射用頭孢曲松鈉”，科室同時(shí)收取“靜脈輸液、留置針”和“動(dòng)靜脈置管護(hù)理”或按照“靜脈穿刺置管術(shù)”費(fèi)用。其中“動(dòng)靜脈置管護(hù)理”或按照“靜脈穿刺置管術(shù)”的費(fèi)用屬于超范圍支付。

根據(jù)相關(guān)操作指南規(guī)定：“動(dòng)脈穿刺置管術(shù)”適用于進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器衰竭以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等癥狀的患者；靜脈穿刺置管術(shù)通常選用深靜脈穿刺路徑，用于危重患者和重大手術(shù)后患者在快速擴(kuò)容、中心靜脈給藥、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等方面的治療；動(dòng)靜脈置管護(hù)理用于上述置管術(shù)后的護(hù)理。

合理收費(fèi)：此患者只能收取“靜脈輸液、留置針”的費(fèi)用。

重復(fù)收費(fèi)

同時(shí)收取急診監(jiān)護(hù)費(fèi)和監(jiān)護(hù)、床位、診查、護(hù)理費(fèi)用。

舉例：患者A，急性呼吸窘迫綜合征，住院期間，收取急診監(jiān)護(hù)費(fèi)，同時(shí)收取急診觀察床位費(fèi)。此種情況屬于重復(fù)收費(fèi)。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定：急診監(jiān)護(hù)費(fèi)含監(jiān)護(hù)、床位、診查、護(hù)理。

合理收費(fèi)：收取急診監(jiān)護(hù)費(fèi)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)收取精神病護(hù)理費(fèi)和級(jí)別護(hù)理費(fèi)，或同時(shí)收取狂躁型精神病護(hù)理費(fèi)和級(jí)別護(hù)理費(fèi)。

舉例：患者B，伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作，在醫(yī)院接受治療期間，收取精神病護(hù)理，同時(shí)收?、窦?jí)護(hù)理費(fèi)用。此種情況屬于重復(fù)收費(fèi)。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定：精神病護(hù)理不再收取級(jí)別護(hù)理費(fèi)。

合理收費(fèi)：收取精神病護(hù)理費(fèi)用。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)收取母嬰同室新生兒護(hù)理費(fèi)用和新生兒護(hù)理費(fèi)用。

舉例：患者C，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，住院期間，收取母嬰同室新生兒護(hù)理費(fèi)用，同時(shí)收取新生兒護(hù)理費(fèi)用。此種情況屬于重復(fù)收費(fèi)。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定：母嬰同室新生兒護(hù)理不再收取級(jí)別護(hù)理費(fèi)。

合理收費(fèi)：收取母嬰同室新生兒護(hù)理費(fèi)用。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收取搶救費(fèi)用。

舉例：患者D，診斷腦梗死，治療期間同日內(nèi)進(jìn)行了兩次大搶救，收取兩次大搶救費(fèi)用。此種情況屬于重復(fù)收費(fèi)。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定：搶救費(fèi)計(jì)價(jià)單位為日。

合理收費(fèi)：根據(jù)實(shí)際搶救情況按日收取相應(yīng)搶救費(fèi)用。

注：由于各地醫(yī)保政策與執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，本文僅供參考！

醫(yī)保基金監(jiān)管“十不得”

（一）不得分解住院、掛床住院

（二）不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)

（三）不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)

（四）不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施

（五）不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利

（六）不得將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算

（七）不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥

（八）不得提供虛假證明材料、串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)

（九）不得偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料

（十）不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目

來源丨醫(yī)院管理論壇報(bào)