電子病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record System，簡稱EMRS），是HIS系統(tǒng)的核心子系統(tǒng)之一，通過數字化方式完整記錄患者從接診到治療的全流程醫(yī)療信息，核心價值是實現(xiàn)病歷信息的高效管理、實時共享與安全存儲，替代傳統(tǒng)紙質病歷。

嘉訊科技-醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)

一、電子病歷系統(tǒng)的核心功能與優(yōu)勢

核心功能

1. 病歷書寫與編輯

- 提供標準化模板（如入院病歷、病程記錄、出院小結模板），支持結構化錄入（如選擇“主訴”“現(xiàn)病史”關鍵詞，自動生成文本），醫(yī)生無需逐字書寫，書寫效率提升50%以上。

- 支持插入檢查報告（如CT影像、血常規(guī)數據）、醫(yī)囑記錄、護理記錄，實現(xiàn)“文字+圖片+數據”一體化存儲，替代傳統(tǒng)紙質病歷粘貼報告的繁瑣操作。

2. 信息實時共享與協(xié)同

- 醫(yī)生、護士、檢驗科、藥房等角色通過系統(tǒng)實時查看患者病歷：醫(yī)生可參考既往病歷制定治療方案，護士可依據病歷中的護理要求執(zhí)行操作，避免信息不對稱導致的診療偏差。

- 支持多科室會診時在線共享病歷，會診醫(yī)生無需現(xiàn)場翻閱紙質病歷，直接在系統(tǒng)中標注意見、修改方案，提升會診效率。

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3. 質量控制與合規(guī)性保障

系統(tǒng)內置合規(guī)校驗規(guī)則，如“入院病歷需24小時內完成”“手術記錄需術后24小時內書寫”，超時未完成會自動提醒；同時禁止隨意刪除、篡改已提交的病歷，修改需保留修改痕跡（標注“修改人、修改時間、原內容”），符合醫(yī)療法規(guī)要求。

4. 數據統(tǒng)計與臨床科研支持

可按“疾病類型（如糖尿?。⒅委煼桨福ㄈ缡中g/藥物）、患者年齡”等維度篩選病歷數據，自動生成統(tǒng)計報表（如“2024年糖尿病住院患者治愈率”），為醫(yī)院管理（如優(yōu)化治療流程）和臨床科研（如新藥效果分析）提供數據支撐。

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核心優(yōu)勢

- 效率提升：減少手工書寫和病歷歸檔時間，醫(yī)生日均病歷書寫時長從4小時縮短至1.5小時左右。

- 降低風險：避免紙質病歷“字跡潦草、丟失、損壞”問題，同時通過用藥沖突提醒、檢查結果互認，減少診療差錯。

- 便于追溯：患者所有診療記錄（從首次就診到后續(xù)復診）集中存儲，可隨時調取歷史病歷，支持“終身健康檔案”管理。

- 節(jié)省成本：減少紙張、打印、存儲柜等耗材成本，大型醫(yī)院每年可節(jié)省數十萬元紙質病歷相關開支。

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二、電子病歷系統(tǒng)的核心操作流程（以醫(yī)生角色為例）

1. 病歷創(chuàng)建

醫(yī)生登錄系統(tǒng)后，通過患者“住院號/門診號”調取基本信息，選擇“新建病歷”（如“入院記錄”），系統(tǒng)自動填充患者姓名、性別、年齡等基礎數據，醫(yī)生只需補充“主訴、現(xiàn)病史、查體結果”等核心內容，可直接引用模板中的標準化表述（如“體溫36.5℃，脈搏80次/分”）。

2. 病歷補充與修改

- 患者進行檢查/治療后，醫(yī)生在“病程記錄”模塊添加動態(tài)信息（如“今日患者無發(fā)熱，傷口愈合良好，繼續(xù)當前用藥”），可直接插入檢驗科回傳的電子報告（如點擊“關聯(lián)血常規(guī)報告”，系統(tǒng)自動嵌入報告內容）。

- 若需修改已提交的病歷，需在“修改申請”模塊說明修改原因，提交后系統(tǒng)保留原版本，并標注新修改內容及修改人、時間，確?？勺匪?。

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3. 病歷審核與歸檔

- 病歷完成后，醫(yī)生提交“審核申請”，上級醫(yī)師（如主任醫(yī)生）在系統(tǒng)中查看病歷，確認無誤后點擊“審核通過”；若存在問題，可退回并標注修改意見。

- 患者出院后，系統(tǒng)自動將完整病歷歸檔至“病案管理”模塊，按“住院號、出院日期”分類存儲，后續(xù)可通過檢索條件快速調?。ㄈ绮樵儭?024年5月糖尿病出院患者病歷”）。

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