2017年11月，賀女士購買了和諧健康重疾險(xiǎn)，今年4月，她確診乳腺癌后申請(qǐng)理賠，卻被拒付50萬元保險(xiǎn)金。
究竟是什么原因呢？

北京市大興區(qū)人民法院公布的判決書顯示，賀女士在2017年11月投保了和諧健康之享定期重大疾病保險(xiǎn)，保障期間從2017年11月到何女士75歲，基本保險(xiǎn)金額為25萬元，每年保費(fèi)5475元，至今一共繳納保險(xiǎn)費(fèi)8期。保險(xiǎn)合同約定：
第一個(gè)保單年度對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額等于基本保險(xiǎn)金額；第二個(gè)保單年度及以后每個(gè)保單年度對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額等于2倍基本保險(xiǎn)金額。
今年4月，賀女士在醫(yī)院診斷出患乳腺癌，需要惡性腫瘤術(shù)前化療和惡性腫瘤靶向治療。出院后，賀女士向和諧健康提交理賠申請(qǐng)，和諧健康于2025年5月送達(dá)《理賠決定通知書》，《理賠決定通知書》明確寫明：拒付重大疾病保險(xiǎn)金50萬元。
和諧健康認(rèn)為，2020年，中國保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)修訂了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，對(duì)于惡性腫瘤（重度），是指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。2025年4月1日，賀女士病理診斷漫潤性乳腺癌（漫潤性導(dǎo)管癌），同日完善PET-CT檢查未見明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。賀女士通過乳腺空芯針穿刺活檢確診，雖然穿刺活檢可以獲取組織樣本進(jìn)行病理分析，但僅通過乳腺空芯針穿刺活檢本身無法檢測到身體其他部位是否存在轉(zhuǎn)移病灶。賀女士也并未取其他部位組織病理，無法確認(rèn)癌細(xì)胞是否轉(zhuǎn)移。
要確定乳腺癌是否轉(zhuǎn)移到身體其他部位，通常需要結(jié)合其他檢查方法，如影像學(xué)檢查（包括乳腺鉬靶、乳腺超聲、乳腺磁共振成像、胸部CT、腹部CT、骨掃描等）以及腫瘤標(biāo)志物檢測等。這些檢查可以幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)身體其他部位是否有異常的腫塊或病變，從而判斷是否存在轉(zhuǎn)移。
和諧健康認(rèn)為，賀女士不滿足條款約定惡性腫瘤定義的不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷的約定。因此，根據(jù)合同約定，不予賠付。

大興區(qū)人民法院賀女士與賀女士簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方的真實(shí)意思表示，內(nèi)容未違反法律行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。賀女士確診左側(cè)乳腺癌、左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，符合約定的重大疾病情形，也不屬于保險(xiǎn)合同約定的惡性腫瘤除外保障范圍，和諧健康應(yīng)向賀女士支付重大疾病保險(xiǎn)金50萬元。
并且，以50萬元為基數(shù)，自2025年5月8日起按照中國人民銀行公布的同期活期存款基準(zhǔn)利率計(jì)算，逾期給付保險(xiǎn)金利息，至實(shí)際付清之日止。