乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，治療通常需要通過手術(shù)切除腫瘤或乳腺組織，但作為身體的一部分，乳房更與女性的自我認同和心理健康緊密相連，乳房切除手術(shù)可能會給女性帶來心理上的失落。

57歲的李阿姨，在體檢中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房結(jié)節(jié)，兩個月后復(fù)查彩超提示乳房結(jié)節(jié)有進展，進一步穿刺活檢的病理結(jié)果顯示為雙側(cè)乳腺導(dǎo)管原位癌。當(dāng)她看到“乳腺導(dǎo)管原位癌”這個陌生名詞時，第一反應(yīng)是慌亂：“這是癌癥嗎？需要化療嗎？”明明每年都按時體檢，怎么突然就得了癌......

01什么是乳腺導(dǎo)管原位癌？

乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi), 未突破基底膜的非浸潤性乳腺惡性腫瘤，被稱為0期乳腺癌。多數(shù)發(fā)生于終末導(dǎo)管小葉單位，也可發(fā)生于大導(dǎo)管，是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的原位癌。它的本質(zhì)是乳腺導(dǎo)管內(nèi)上皮細胞發(fā)生惡性增生，形成癌變。但與侵襲性乳腺癌不同，這些癌細胞被“囚禁”在導(dǎo)管基底膜內(nèi)，如同關(guān)在籠中的猛獸，尚未獲得向周圍組織侵襲和遠處轉(zhuǎn)移的能力。典型的DCIS在乳腺X線攝影檢查時多表現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，惡性鈣化還可表現(xiàn)為細小點樣、線狀、分支狀鈣化等,這也是鉬靶檢查中發(fā)現(xiàn)的可疑跡象。

DCIS在醫(yī)學(xué)界具有雙重身份：它既是早期警報，提示乳腺存在癌變風(fēng)險；又是潛在隱患，存在向浸潤癌轉(zhuǎn)變的可能。因此DCIS被普遍認為是IDC的前驅(qū)病變，DCIS不經(jīng)治療最終可能會發(fā)展為浸潤性導(dǎo)管癌（IDC），獲得轉(zhuǎn)移能力，威脅生命。對最初誤診為良性病變而導(dǎo)致未能獲得治療的DCIS研究顯示，從DCIS進展為IDC的比例為14% ~ 53%。

02如何早期發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管原位癌呢？

隨著篩查技術(shù)的進步，DCIS的檢出率顯著提高。目前至少有90%的DCIS是在乳腺X線攝影篩查中被發(fā)現(xiàn)的，約10%的患者有可觸及的腫塊，約6%的患者乳腺X線攝影檢查表現(xiàn)為假陰性。DCIS的典型MRI表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的導(dǎo)管樣或段樣成簇小環(huán)狀強化，也可表現(xiàn)為局灶性、區(qū)域性或彌漫性強化，孤立性或多發(fā)性腫塊。B超下DCIS多表現(xiàn)為邊界不清的腫塊，內(nèi)部呈低回聲，腫塊內(nèi)多具有彌漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化，腫塊內(nèi)血流多較豐富?？招踞槾┐袒顧z及開放活檢都是獲取DCIS組織學(xué)診斷的手段，但穿刺活檢提示為DCIS的患者需行完整切除以排除浸潤癌。在穿刺活檢結(jié)果為DCIS的患者中，25%有IDC成分；在穿刺活檢結(jié)果為小葉原位癌的患者中，開放活檢后有 17% ~ 27%病理學(xué)診斷升級為DCIS或浸潤性癌，因此建議穿刺活檢后行開放活檢。

鉬靶對微鈣化極其敏感，可發(fā)現(xiàn)僅0.5毫米的鈣化點；而超聲擅長識別致密乳腺中的腫塊。中國女性多為致密型乳腺，因此依據(jù)中國女性乳腺特點，40歲后推薦鉬靶+超聲聯(lián)合篩查，必要時可行乳腺MRI檢查，檢出率比單一檢查提高30%以上。

03導(dǎo)管原位癌的治療策略——個體化選擇

DCIS的治療目標是完全清除導(dǎo)管內(nèi)癌細胞，阻止其向浸潤性癌轉(zhuǎn)變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)“適度治療”原則，根據(jù)患者個體情況量體裁衣。

手術(shù)治療包括全乳切除術(shù)、保乳手術(shù)。

全乳切除術(shù)：適用于多灶性病變（病灶分散）、廣泛鈣化或保乳難以完全切除的患者。術(shù)后通常無需放療。全乳切除術(shù)對98%的DCIS患者是一種治愈性處理方法。

保乳手術(shù)：切除腫瘤及周邊少量正常組織（保證陰性切緣）。適用于病灶局限的患者。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，保乳手術(shù)（不包括腋窩淋巴結(jié)清掃）+全乳放療與乳房切除術(shù)有相似的生存率。保乳手術(shù)后追加全乳放療，可將同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險降低50%以上。對臨床醫(yī)師評估為復(fù)發(fā)風(fēng)險“低”的患者，可僅行保乳手術(shù)而不接受放療。

全身治療包括內(nèi)分泌治療，對于激素受體陽性（ER+/PR+）的DCIS患者，術(shù)后5年的內(nèi)分泌治療可帶來顯著獲益，內(nèi)分泌用藥包括他莫昔芬和芳香化酶抑制劑。從邏輯上看，DCIS是局部問題，不存在遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，因此目前尚不推薦輔助抗HER2靶向治療以及化療。

04預(yù)后如何？需警惕哪些“高危因素”？

乳腺導(dǎo)管原位癌總體預(yù)后良好，但需警惕高危因素。一項隨訪超過10年的研究顯示，DCIS患者的10年累積復(fù)發(fā)率僅為5.3%，且無乳腺癌相關(guān)死亡。但以下因素顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險：病灶>5.0cm；激素受體陰性（ER-/PR-）：癌細胞對內(nèi)分泌治療不敏感；高級別（粉刺型）：癌細胞增殖活躍，侵襲性強。因此，長期隨訪不可松懈，術(shù)后仍應(yīng)規(guī)范隨訪：每6 - 12個月1次的病情隨訪和體格檢查，持續(xù)5年后改為每年1次。每12個月應(yīng)進行1次乳房X線攝影（保乳手術(shù)患者放療后每 6 -12個月1次）及乳腺超聲檢查。對于高危人群可考慮乳腺MRI補充檢查。

防患于未然：乳腺癌篩查指南（年齡與風(fēng)險分層）

• 40歲以下女性：首選超聲檢查（中國女性多為致密型乳腺）。
• 40歲以上女性：每年1次鉬靶+超聲聯(lián)合篩查。
• 高危人群（滿足任一項）
• BRCA1/2基因突變（風(fēng)險增高4-6倍）
• 一級親屬患乳腺癌
• 既往乳腺不典型增生
• 胸部放射治療史

→篩查起始年齡提前，可補充乳腺MRI。

文字|乳腺中心 付慧