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我國晚期宮頸癌患者，終于迎來了一種新療法。

國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）正式批準(zhǔn)法米替尼+卡瑞利珠單抗聯(lián)合療法上市，用于治療既往經(jīng)過含鉑化療、但未經(jīng)過貝伐珠單抗治療的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者[1]。

此次獲批基于2期臨床研究SHR-1210-II-217的數(shù)據(jù)，從最新研究數(shù)據(jù)來看，法米替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療組對于未經(jīng)過貝伐珠單抗治療的患者的客觀緩解率（ORR）達到44.6%；中位無進展生存期（mPFS）為6.4個月；中位總生存期（mOS）更是達到了創(chuàng)紀(jì)錄的20.2個月[2]。

SHR-1210-II-217研究論文首頁截圖[2]

不難看出，這一聯(lián)合治療方案的數(shù)據(jù)刷新了我國宮頸癌二線治療生存期的記錄，為我國晚期宮頸癌患者帶來長生存希望。要想搞清楚法米替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗為何能取得如此優(yōu)異的療效，還得從宮頸癌的治療史說起。

1981年，順鉑的引入是晚期宮頸癌治療的第一個轉(zhuǎn)折點[3]，但是患者的總生存期仍未達到1年[4]。三十三年后，抗血管生成藥物將復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的mOS提升到17個月，將患者的死亡風(fēng)險降低了29%[5]，化療聯(lián)合抗血管生成藥物也成為首選一線治療方案[6]。不過，絕大部分患者仍會復(fù)發(fā)，這些治療后進展的患者，又面臨無藥可醫(yī)的局面。2018年，雖然免疫檢查點抑制劑獲批復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌的二線治療[7]，但是單藥療效非常有限，即使聯(lián)合其他藥物ORR也只停留在0%-31.8%之間[8-11]。

正是在這樣的大背景下，抗血管生成的法米替尼聯(lián)合PD-1抑制劑卡瑞利珠單抗這一方案就誕生了。法米替尼是一種新型多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑（TKI），能夠靶向VEGFR2、PDGFRβ和c-Kit等多個靶點。在介紹它的威力之前，我們先要回顧下腫瘤的血管生成，因為法米替尼發(fā)揮作用與血管生成密不可分。

我們都知道，腫瘤代謝旺盛、增殖迅速，因此它對氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)有極大的需求。早在十九世紀(jì)，科學(xué)家就觀察到了腫瘤生長伴隨著血管的增加[12]。直到1968年，科學(xué)家才首次證實腫瘤細胞確實能釋放血管生成因子，促進腫瘤的生長[13,14]。

因此，三年之后，哈佛醫(yī)學(xué)院的Judah Folkman就提出了——開發(fā)血管生成抑制劑治療癌癥的創(chuàng)新想法[15]。在此之后，科學(xué)家找到了大量與腫瘤血管生成相關(guān)的信號通路，受體酪氨酸激酶c-Kit、VEGFR2和PDGFRβ就是其中的三個。

VEGF是調(diào)節(jié)腫瘤血管生成的典型細胞因子，它在與受體酪氨酸激酶VEGFR結(jié)合之后，會激活血管內(nèi)皮細胞的生長和生存，以及血管生成相關(guān)的典型下游信號通路（如PI3K/AKT/mTOR等），進而促進血管的生成，以及腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[16]。有研究表明，在病理性血管生成中，最關(guān)鍵的信號通路是VEGF-A/VEGFR2，它可以促進內(nèi)皮細胞的分裂和形態(tài)發(fā)生，并誘導(dǎo)癌細胞的增殖、遷移、侵襲和瘤內(nèi)血管生成[17]。

在宮頸癌中，HPV病毒編碼的致癌蛋白E6和E7，分別會導(dǎo)致抑癌蛋白p53的降解和pRb的失活，進而導(dǎo)致VEGF表達上調(diào)，從而驅(qū)動腫瘤血管生成[18]。我國西京醫(yī)院團隊的一項研究發(fā)現(xiàn)，81.0%的宮頸癌患者存在VEGFR2中/高水平表達；而且，VEGFR2高表達預(yù)示著OS較差[19]。因此，阻斷VEGF/VEGFR信號通路，就有抑制宮頸癌進展的作用，抗VEGF抗體的成功，就是最好的證據(jù)。體外研究表明，法米替尼對VEGFR2有較強的抑制活性，IC50值為4.7nM[20]。

VEGFR2在宮頸癌中高表達且與OS密切相關(guān)[19]

雖然抗VEGF單抗取得了一些積極成果，但臨床獲益并未達到預(yù)期，患者的PFS率改善不大，OS率改善甚微，甚至在一些治療失敗的病例中，患者遭受的毒性反應(yīng)藥遠遠大于治療效果[16]。正如前文所言，腫瘤的血管生成受多條通路控制，因此腫瘤可以通過其他通路逃避單一抗VEGF單抗的治療作用。

PDGFR和它的配體PDGF，也在腫瘤血管生成中發(fā)揮重要作用。它們是血管生成過程中，募集周細胞的關(guān)鍵信號通路，對血管發(fā)育、穩(wěn)定、成熟和重塑有至關(guān)重要的作用[21]。

在這條信號通路中，被研究最多的當(dāng)屬PDGF-BB/PDGFRβ，它可以調(diào)控MAPK/ERK、PI3K/AKT和JNK等重要促癌通路，可促進癌細胞的增殖和轉(zhuǎn)移[22]。此外，PDGFRβ還通過影響細胞與細胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)之間的張力，參與間質(zhì)壓力的調(diào)節(jié)[23]。要知道，由于不規(guī)則的血管生成導(dǎo)致腫瘤血管發(fā)育異常，大多數(shù)惡性腫瘤的間質(zhì)壓力都會升高，這給抗癌藥物從血液循環(huán)中進入腫瘤造成了生理障礙[23]。

已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)，52.7%的宮頸癌腫瘤細胞PDGFRβ呈陽性，62.5%的宮頸癌細胞系表達PDGFB[23]；而且，科學(xué)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者腫瘤組織的間質(zhì)壓力增加[24]。值得注意的是，有研究表明，特異性抑制PDGFRβ活性可顯著降低PDGF-BB高表達腫瘤的生長和血管生成[25]。體外研究結(jié)果顯示，法米替尼對PDGFRβ也有較強的抑制活性，IC50值為6.6nM[20]，遠低于其他TKIs。

52.7%的腫瘤細胞中PDGFRβ呈陽性[23]

值得注意的是，來自瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院的研究人員發(fā)現(xiàn)，同時抑制VEGF和PDGFR可以發(fā)揮協(xié)同作用：抑制PDGFRβ會阻斷周細胞的募集，從而使血管暴露于VEGF抑制劑，進而抑制血管萌發(fā)并加劇腫瘤缺氧，達到更強的抑瘤作用[26]。

除了能阻斷VEGF和PDGFR通路之外，法米替尼還可以抑制受體酪氨酸激酶c-Kit的活性。在被配體干細胞因子（SCF）激活后，c-Kit可促進血管平滑肌細胞的生存并抑制凋亡，還可以激活促血管生成反應(yīng)，增強內(nèi)皮細胞的遷移能力和毛細血管的形成；而c-Kit缺失，則會阻礙血管內(nèi)皮干細胞的增殖，并抑制體內(nèi)血管生成[27]。

一項來自中國的研究發(fā)現(xiàn)，在宮頸癌中，c-Kit的表達隨宮頸癌分化程度降低而升高，這說明c-Kit與宮頸癌的侵襲能力有關(guān)[28]。法米替尼對c-Kit的抑制活性超強，IC50值僅為2.3nM[20]，是其他TKIs的數(shù)倍到數(shù)百倍。

法米替尼對VEGFR2、PDGFRβ和c-Kit等與血管生成密切相關(guān)的受體酪氨酸激酶，有強效抑制能力，就是法米替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗能刷新晚期宮頸癌二線治療生存期紀(jì)錄的關(guān)鍵原因之一。

除了可以直接抗癌之外，近年來，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，抗血管生成藥物其實可以平衡腫瘤微環(huán)境中的抗血管生成信號與促血管生成信號，進而促使腫瘤血管正常化，重塑腫瘤血管和免疫微環(huán)境，最終增效免疫檢查點抑制劑的抗癌能力[29]。而抗血管藥物法米替尼與免疫檢查點抑制劑卡瑞利珠單抗的組合，恰好實現(xiàn)了上述的協(xié)同增效作用，這也是這一組合療法表現(xiàn)優(yōu)異的第二個重要原因。

總的來說，由于對三種重要促血管生成受體酪氨酸激酶的強效抑制作用，讓法米替尼不僅有直接抗腫瘤能力，還通過重塑腫瘤血管系統(tǒng)和免疫微環(huán)境，增強了免疫檢查點抑制劑卡瑞利珠單抗的抗癌效果。在上述機制的加持下，這一聯(lián)合治療方案，進一步給患者帶來了有臨床意義的生存獲益，而且沒有增加新的不良反應(yīng)譜。

值得期待的是，在二線治療取得成功的法米替尼+卡瑞利珠單抗沒有止步，而是正在往一線治療進發(fā)。目前，隨機對照、開放標(biāo)簽、多中心III期臨床研究SHR-1210-III-329正在積極推進中[30]，這個研究在探索這一組合療法一線治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌的療效和安全性。如果這一聯(lián)合療法在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌一線治療中獲得陽性結(jié)果，將會開啟復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性宮頸癌治療的“去化療”新時代。

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本文作者丨BioTalker