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共識背景

《經皮去腎神經術治療高血壓臨床路徑中國專家共識（2025版）》于9月發(fā)表在《中國介入心臟病學雜志》。通訊作者包括周玉杰、孫寧玲、王偉民、葛均波等國內心血管及高血壓領域的權威專家。

從臨床實踐來看，RDN技術在國內的推廣確實到了關鍵節(jié)點。我自己也觀察到，自從國家藥監(jiān)局批準了數(shù)個RDN器械用于難治性高血壓治療后，不少三甲醫(yī)院的導管室開始嘗試開展這項技術。但問題也隨之而來——不同器械設計各異，操作術式有差異，缺乏統(tǒng)一規(guī)范。這份共識的發(fā)布可以說是恰逢其時，為臨床醫(yī)生提供了一個清晰的操作"路線圖"。

共識亮點與創(chuàng)新之處

這份共識最大的特點是"臨床路徑"四個字，不同于以往偏重循證證據的指南，它更側重實操層面的規(guī)范化。具體來說有幾個突出亮點：

對適應證的細化更符合國情。共識明確了三類適用人群：難治性高血壓（用≥3種藥物包括利尿劑仍控制不佳）、藥物控制不佳的高血壓（2種藥物后OBP≥150/90 mmHg）、以及藥物不耐受患者。這個分層比歐美指南更細致，也更貼合中國患者的實際情況。在門診中經常遇到一些老年患者因為副作用不愿意吃藥，或者年輕患者不想終身服藥，RDN給了他們另一個選擇。

強調血壓測量的標準化。共識特別提出要綜合診室血壓、動態(tài)血壓和家庭血壓進行評估，并推薦使用自動診室血壓測量（AOBP）來減少白大衣效應。這一點在實際工作中太重要了。我見過不少患者在門診量血壓180/110 mmHg，但回家自己測就140/90 mmHg左右，如果僅憑診室血壓就貿然進行介入治療，顯然不合適。

繼發(fā)性高血壓篩查流程的可操作性強。文中提供了詳細的流程圖，涵蓋腎實質性、腎血管性、內分泌性等各類繼發(fā)性高血壓的篩查步驟。這對年輕醫(yī)生特別有幫助。要知道，繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中比例可達20-35%，術前不排查清楚，術后效果肯定大打折扣。

圍術期管理的細節(jié)到位。比如鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，共識根據患者ASA分級給出了清醒鎮(zhèn)靜和深度鎮(zhèn)靜兩種選擇，還特別提醒術前30-60分鐘可用非甾體類抗炎藥減輕術后炎性疼痛。這些細節(jié)在既往文獻中很少提及，但對保證手術順利進行非常關鍵。RDN消融時患者會有明顯內臟痛，如果鎮(zhèn)痛不充分，患者體動會增加操作風險。

共識主要內容概覽 患者篩選評估體系

共識用了相當大的篇幅闡述術前評估，體現(xiàn)了"嚴進嚴出"的理念。除了常規(guī)的血壓測量和腎功能檢查，特別強調腎動脈影像學評估應該包括6個方面：腎動脈主支及副腎動脈的管腔、形態(tài)、與腹主動脈夾角、下腹主動脈及髂股動脈、鎖骨下動脈及主動脈弓、以及腎臟腎上腺等鄰近器官。全主動脈CTA是首選檢查方式。

醫(yī)患共同決策這一部分也寫得很實在。共識坦言約30%患者對RDN治療反應不佳，目前缺乏有效預測方法，長期硬終點獲益尚需更多數(shù)據。這種"把話說在前頭"的態(tài)度值得肯定，畢竟RDN不便宜，如果患者期望值過高，術后容易產生糾紛。從醫(yī)保角度講，目前RDN尚未納入多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保支付范圍，患者需要自費，這也是開展這項技術需要充分溝通的原因。

規(guī)范化操作流程

手術操作部分，共識將現(xiàn)有RDN導管分為三類：導絲介導消融、非導絲介導消融、標測消融。每種術式都有詳細的操作要點。值得一提的是"應消盡消"策略——直徑3-8 mm的腎動脈主干、分支及副腎動脈都應考慮消融，覆蓋血管四個象限。這比早期只消融主干的做法更徹底。

圍術期抗血小板策略借鑒了臨床研究方案：術前1天啟動阿司匹林或氯吡格雷單藥，維持4周；術中維持ACT在250-300秒。這個方案相對保守，但安全性好。畢竟腎動脈穿孔、血栓等并發(fā)癥雖然發(fā)生率低于1%，但一旦出現(xiàn)處理起來很棘手。

術后隨訪管理

隨訪部分強調了三個時間窗：術后1周排除對比劑腎病，3-6個月復查腎動脈影像評估是否有狹窄、夾層等并發(fā)癥，長期隨訪關注血壓控制和主要心血管事件。這個隨訪節(jié)奏是合理的。

共識還提到了一個現(xiàn)實問題：雖然有研究顯示30-40%患者術后能減少降壓藥用量，但大部分患者仍需繼續(xù)服藥維持達標。這提醒我們，RDN是"輔助"治療手段，不能替代藥物，術后藥物管理仍要遵循高血壓指南個體化原則。

幾點思考

對比歐美指南，這份中國共識有幾個特色：一是適應證擴展到了藥物控制不佳（OBP≥150/90 mmHg使用2種藥物）的患者，而不僅限于難治性高血壓；二是更強調繼發(fā)性高血壓的篩查，提供了詳細的中國化流程；三是對不同RDN器械的操作細節(jié)都有涉及，實用性更強。

從學科發(fā)展看，RDN技術給高血壓治療帶來了新思路。但說實話，目前最大的障礙可能不是技術本身，而是如何建立合理的準入機制和費用分擔機制。一個RDN手術動輒數(shù)萬元，如果醫(yī)保不覆蓋，能夠負擔得起的患者群體相當有限。另外，這項技術需要心內科、介入科、高血壓科、腎內科、麻醉科等多方配合，對醫(yī)院的綜合實力有較高要求。

總的來說，這份共識為RDN技術的規(guī)范開展提供了清晰的臨床路徑，既有循證醫(yī)學支撐，又接地氣。對于有條件開展這項技術的醫(yī)療機構來說，是一份很好的操作指南；對于暫時還沒有涉足的單位，也提供了完整的籌備思路。期待隨著技術的成熟和更多臨床數(shù)據的積累，RDN能真正惠及更多高血壓患者。

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