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終末期心力衰竭患者在等待左心室輔助裝置(LVAD)植入前,常常面臨多器官功能障礙的挑戰(zhàn)。在臨床工作中我們經(jīng)常遇到這樣的困境:患者心臟已經(jīng)嚴(yán)重衰竭,但腎臟、肝臟等重要器官也受到嚴(yán)重牽連。如何在術(shù)前優(yōu)化這些器官功能,往往決定了手術(shù)的成敗和患者的長(zhǎng)期預(yù)后。本文主要參考23年中國(guó)術(shù)前評(píng)估與管理專家共識(shí)及23年ISHLT指南,重點(diǎn)討論LVAD候選者腎功能不全和肝功能不全的術(shù)前評(píng)估與管理策略。

腎功能不全 腎功能損害的病理生理機(jī)制

在LVAD候選者中,腎功能不全的發(fā)生率相當(dāng)高,這并非偶然。終末期心力衰竭患者由于長(zhǎng)期低心輸出量,腎臟灌注持續(xù)不足,加之靜脈淤血導(dǎo)致的腎靜脈壓升高,形成了所謂的"心腎綜合征"。這種情況下,腎功能的惡化既是心力衰竭的結(jié)果,又進(jìn)一步加重了心臟負(fù)擔(dān),形成惡性循環(huán)。

臨床上我們需要區(qū)分兩類腎功能不全:一類是心外慢性腎功能不全,即原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致的腎功能損害,這類患者的腎功能即使找到原因也很難逆轉(zhuǎn);另一類是急性腎功能受損,特別是心源性的,這類患者經(jīng)過(guò)積極治療后腎功能改善的可能性相對(duì)較大。心腎綜合征患者的腎功能損害往往具有較好的可逆性,這也是我們術(shù)前優(yōu)化的重點(diǎn)對(duì)象。

術(shù)前評(píng)估

根據(jù)2023年中國(guó)專家共識(shí),嚴(yán)重腎功能不全的定義是估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)小于30 ml/(min·1.73 m2)。這是一個(gè)重要的預(yù)警信號(hào)——研究表明,這類患者術(shù)后早期需要腎臟替代治療、右心功能衰竭、感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

不可逆的原發(fā)性腎臟疾病被列為L(zhǎng)VAD植入的絕對(duì)禁忌證,而長(zhǎng)期腎臟替代治療(無(wú)論是血液透析還是腹膜透析)同樣是禁忌證,因?yàn)檫@將不可避免地面臨血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、感染及血栓風(fēng)險(xiǎn)的大幅增加。

值得注意的是,不同程度的腎功能損害對(duì)預(yù)后的影響差異很大。輕度腎功能受損,即eGFR大于60 ml/(min·1.73 m2)的患者,術(shù)后死亡率并不增加;而中度腎功能受損,eGFR在30-60 ml/(min·1.73 m2)之間波動(dòng)的患者,雖然會(huì)增加總體風(fēng)險(xiǎn),但經(jīng)過(guò)仔細(xì)評(píng)估和術(shù)前優(yōu)化,仍有機(jī)會(huì)成功接受LVAD治療。

術(shù)前優(yōu)化治療策略

腎功能不全的治療需要針對(duì)其原因和誘因展開(kāi),這是一個(gè)需要多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程。對(duì)于心腎綜合征患者,術(shù)前使用正性肌力藥物或血管擴(kuò)張劑治療往往能帶來(lái)意想不到的效果。米力農(nóng)和多巴酚丁胺是常用的選擇,它們不僅能改善心輸出量,還能通過(guò)增加腎血流量直接改善腎功能。

糾正低氧血癥同樣重要,因?yàn)槟I臟是一個(gè)高耗氧器官,任何程度的低氧都會(huì)加重腎損傷。對(duì)于腎功能不全引起的體液潴留,我們需要積極治療,但這里存在一個(gè)微妙的平衡:過(guò)度利尿可能進(jìn)一步損害腎功能,而利尿不足又會(huì)加重容量負(fù)荷。臨床上常采用的策略是優(yōu)化利尿劑使用劑量,必要時(shí)聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的利尿劑,如袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類或螺內(nèi)酯。

藥物調(diào)整也是術(shù)前管理的重要環(huán)節(jié)。需要特別注意的是,很多常用藥物經(jīng)腎臟排泄,當(dāng)腎功能惡化時(shí)必須調(diào)整劑量,包括地高辛、胰島素和低分子量肝素等。同時(shí)要停用對(duì)腎有毒性的藥物,比如非甾體抗炎藥、某些抗生素等。ACEI/ARB/ARNI類藥物在腎功能不全患者中的應(yīng)用需要謹(jǐn)慎,如果患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血鉀升高,應(yīng)考慮停用。

筆者提示 對(duì)于依賴透析的LVAD候選者,雖然指南列為禁忌證,但臨床上偶爾會(huì)遇到特殊情況。比如一位年輕的暴發(fā)性心肌炎患者,急性期需要短期透析支持,但隨著心功能改善,腎功能可能逐漸恢復(fù)。這種情況需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估,不能一概而論。關(guān)鍵是判斷腎損害的可逆性,以及患者是否能夠耐受LVAD植入術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

INTERMACS注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)令人深思:術(shù)前嚴(yán)重腎功能不全的患者,即使成功植入LVAD,其圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都顯著高于腎功能正常者。這些并發(fā)癥不僅包括腎臟本身的問(wèn)題,還常常伴隨右心功能衰竭、感染等多系統(tǒng)并發(fā)癥。這也提醒我們,在選擇LVAD候選者時(shí),需要綜合權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益,而不是機(jī)械地套用指南標(biāo)準(zhǔn)。

肝功能不全 肝臟損害的類型與病因

心力衰竭患者的肝功能損害可以分為兩大類:慢性肝損傷和急性肝損傷。慢性肝損傷通常由長(zhǎng)期右心功能衰竭引起,持續(xù)的靜脈淤血導(dǎo)致肝臟長(zhǎng)期處于缺氧和高壓狀態(tài),逐漸發(fā)展為"淤血性肝病",嚴(yán)重者甚至可能進(jìn)展為"心源性肝硬化"。急性肝損傷則多見(jiàn)于心原性休克或低心輸出量狀態(tài),肝臟急性缺血缺氧導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死,轉(zhuǎn)氨酶可以升高至數(shù)千甚至上萬(wàn)單位。

在LVAD候選者中,純粹由心力衰竭導(dǎo)致的肝功能不全其實(shí)是相對(duì)樂(lè)觀的情況,因?yàn)檫@類患者的肝損害往往具有可逆性。經(jīng)過(guò)改善泵功能、糾正心力衰竭后,部分患者的肝功能可以顯著改善甚至完全恢復(fù)。但如果是原發(fā)性肝病導(dǎo)致的肝功能不全,比如病毒性肝炎、酒精性肝病或代謝性肝病,那就是另外一回事了。

評(píng)估指標(biāo)與禁忌證標(biāo)準(zhǔn)

肝功能評(píng)估需要關(guān)注的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清總膽紅素(TBIL)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、白蛋白及凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)。影像學(xué)檢查如腹部超聲或CT可以幫助判斷肝臟形態(tài)、是否有肝硬化征象等。對(duì)于有肝病史或慢性右心功能衰竭病史的患者,必要時(shí)需要進(jìn)行肝臟活檢以明確診斷。

根據(jù)2023年中國(guó)專家共識(shí),對(duì)于慢性肝損傷患者,TBIL大于3 mg/dl、肝硬化或終末期慢性肝病預(yù)后模型評(píng)分(MELD)大于17分,均為L(zhǎng)VAD植入術(shù)的絕對(duì)禁忌證。這是一條不可逾越的紅線,因?yàn)閲?yán)重肝功能不全的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高,術(shù)后出血、感染、多器官功能衰竭的發(fā)生率都會(huì)顯著增加。

TBIL在1-3 mg/dl之間的患者則處于灰色地帶,這類患者會(huì)增加術(shù)后整體風(fēng)險(xiǎn),但不是絕對(duì)禁忌證,需要綜合考慮其他因素。

急性肝損傷患者的情況更為復(fù)雜:如果經(jīng)過(guò)積極治療后TBIL仍無(wú)改善且大于3 mg/dl,被列為手術(shù)相對(duì)禁忌證;但如果TBIL升高超過(guò)48小時(shí)后波動(dòng)在1-3 mg/dl,即使伴有ALT異常升高,也僅輕度增加LVAD術(shù)后風(fēng)險(xiǎn),不一定構(gòu)成手術(shù)禁忌。

術(shù)前優(yōu)化與藥物調(diào)整

對(duì)于輕中度肝功能不全的LVAD候選者,如果肝損害確實(shí)由心力衰竭所致,那么改善心功能就是最有效的治療手段。通過(guò)優(yōu)化藥物治療、使用正性肌力藥物、改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài),往往能帶來(lái)肝功能的顯著改善。這個(gè)過(guò)程需要耐心,通常需要數(shù)周時(shí)間才能看到明顯效果。

藥物選擇方面需要格外小心。β受體阻滯劑如卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、奈必洛爾,ACEI如群多普利、福辛普利,以及ARB如坎地沙坦、氯沙坦,這些藥物都經(jīng)過(guò)肝臟代謝,在肝功能不全患者中需要謹(jǐn)慎使用,必要時(shí)需要減量。這里存在一個(gè)兩難:這些藥物是心力衰竭的基石用藥,但肝功能不全又限制了它們的使用。臨床上的做法通常是從小劑量開(kāi)始,密切監(jiān)測(cè)肝功能和藥物不良反應(yīng),逐漸調(diào)整至患者能夠耐受的劑量。

晚期肝病患者特別容易合并凝血功能障礙和免疫功能低下,這兩點(diǎn)在LVAD植入術(shù)中都是致命的風(fēng)險(xiǎn)因素。凝血功能障礙會(huì)顯著增加術(shù)中和術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn),而免疫功能低下則會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。研究數(shù)據(jù)顯示,肝功能受損越嚴(yán)重,術(shù)后出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加,這也是為什么嚴(yán)重肝功能不全被列為手術(shù)禁忌證的原因。

肝功能與藥物代謝的特殊考量

肝功能不全不僅影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),還直接影響LVAD術(shù)后的長(zhǎng)期管理。LVAD患者需要終身服用華法林等抗凝藥物,而這些藥物的代謝主要依賴肝臟。肝功能不全的患者對(duì)華法林的代謝能力下降,藥物半衰期延長(zhǎng),容易出現(xiàn)抗凝過(guò)度或不足的情況,增加了出血或血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這就要求我們?cè)谛g(shù)后需要更加頻繁地監(jiān)測(cè)INR,更加精細(xì)地調(diào)整華法林劑量。

此外,許多LVAD患者術(shù)后需要使用抗生素、抗真菌藥物等,這些藥物很多也經(jīng)過(guò)肝臟代謝。肝功能不全患者的用藥選擇會(huì)受到限制,劑量調(diào)整也更加復(fù)雜,這無(wú)形中增加了術(shù)后管理的難度。

器官功能優(yōu)化的整體策略

腎功能不全和肝功能不全雖然涉及不同器官,但在LVAD候選者的管理中有著共同的原則。首先,需要明確器官功能損害是原發(fā)性還是繼發(fā)于心力衰竭。對(duì)于心源性的器官功能損害,改善心功能是最根本的治療措施。其次,需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估,不能因?yàn)槟骋粫r(shí)刻的檢查結(jié)果不理想就放棄治療機(jī)會(huì)。

MOMENTUM 3研究和INTERMACS注冊(cè)研究都顯示,術(shù)前器官功能狀態(tài)是影響LVAD術(shù)后預(yù)后的重要因素。這提醒我們,在追求盡早植入LVAD的同時(shí),不能忽視術(shù)前充分的評(píng)估和優(yōu)化。有時(shí)候,多花幾周時(shí)間改善患者的一般狀況和器官功能,可能會(huì)換來(lái)術(shù)后更好的生存率和生活質(zhì)量。

作者：張臻

排版：LEO