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終末期心力衰竭患者在等待左心室輔助裝置(LVAD)植入前,常常面臨多器官功能障礙的挑戰(zhàn)。在臨床工作中我們經(jīng)常遇到這樣的困境:患者心臟已經(jīng)嚴重衰竭,但腎臟、肝臟等重要器官也受到嚴重牽連。如何在術前優(yōu)化這些器官功能,往往決定了手術的成敗和患者的長期預后。本文主要參考23年中國術前評估與管理專家共識及23年ISHLT指南,重點討論LVAD候選者腎功能不全和肝功能不全的術前評估與管理策略。

腎功能不全 腎功能損害的病理生理機制

在LVAD候選者中,腎功能不全的發(fā)生率相當高,這并非偶然。終末期心力衰竭患者由于長期低心輸出量,腎臟灌注持續(xù)不足,加之靜脈淤血導致的腎靜脈壓升高,形成了所謂的"心腎綜合征"。這種情況下,腎功能的惡化既是心力衰竭的結果,又進一步加重了心臟負擔,形成惡性循環(huán)。

臨床上我們需要區(qū)分兩類腎功能不全:一類是心外慢性腎功能不全,即原發(fā)性腎臟疾病導致的腎功能損害,這類患者的腎功能即使找到原因也很難逆轉;另一類是急性腎功能受損,特別是心源性的,這類患者經(jīng)過積極治療后腎功能改善的可能性相對較大。心腎綜合征患者的腎功能損害往往具有較好的可逆性,這也是我們術前優(yōu)化的重點對象。

術前評估

根據(jù)2023年中國專家共識,嚴重腎功能不全的定義是估算腎小球濾過率(eGFR)小于30 ml/(min·1.73 m2)。這是一個重要的預警信號——研究表明,這類患者術后早期需要腎臟替代治療、右心功能衰竭、感染及死亡的風險顯著增加。

不可逆的原發(fā)性腎臟疾病被列為LVAD植入的絕對禁忌證,而長期腎臟替代治療(無論是血液透析還是腹膜透析)同樣是禁忌證,因為這將不可避免地面臨血液動力學波動、感染及血栓風險的大幅增加。

值得注意的是,不同程度的腎功能損害對預后的影響差異很大。輕度腎功能受損,即eGFR大于60 ml/(min·1.73 m2)的患者,術后死亡率并不增加;而中度腎功能受損,eGFR在30-60 ml/(min·1.73 m2)之間波動的患者,雖然會增加總體風險,但經(jīng)過仔細評估和術前優(yōu)化,仍有機會成功接受LVAD治療。

術前優(yōu)化治療策略

腎功能不全的治療需要針對其原因和誘因展開,這是一個需要多學科協(xié)作的過程。對于心腎綜合征患者,術前使用正性肌力藥物或血管擴張劑治療往往能帶來意想不到的效果。米力農(nóng)和多巴酚丁胺是常用的選擇,它們不僅能改善心輸出量,還能通過增加腎血流量直接改善腎功能。

糾正低氧血癥同樣重要,因為腎臟是一個高耗氧器官,任何程度的低氧都會加重腎損傷。對于腎功能不全引起的體液潴留,我們需要積極治療,但這里存在一個微妙的平衡:過度利尿可能進一步損害腎功能,而利尿不足又會加重容量負荷。臨床上常采用的策略是優(yōu)化利尿劑使用劑量,必要時聯(lián)合使用不同作用機制的利尿劑,如袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類或螺內酯。

藥物調整也是術前管理的重要環(huán)節(jié)。需要特別注意的是,很多常用藥物經(jīng)腎臟排泄,當腎功能惡化時必須調整劑量,包括地高辛、胰島素和低分子量肝素等。同時要停用對腎有毒性的藥物,比如非甾體抗炎藥、某些抗生素等。ACEI/ARB/ARNI類藥物在腎功能不全患者中的應用需要謹慎,如果患者血液動力學不穩(wěn)定或血鉀升高,應考慮停用。

筆者提示 對于依賴透析的LVAD候選者,雖然指南列為禁忌證,但臨床上偶爾會遇到特殊情況。比如一位年輕的暴發(fā)性心肌炎患者,急性期需要短期透析支持,但隨著心功能改善,腎功能可能逐漸恢復。這種情況需要動態(tài)評估,不能一概而論。關鍵是判斷腎損害的可逆性,以及患者是否能夠耐受LVAD植入術的風險。

INTERMACS注冊研究的數(shù)據(jù)令人深思:術前嚴重腎功能不全的患者,即使成功植入LVAD,其圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都顯著高于腎功能正常者。這些并發(fā)癥不僅包括腎臟本身的問題,還常常伴隨右心功能衰竭、感染等多系統(tǒng)并發(fā)癥。這也提醒我們,在選擇LVAD候選者時,需要綜合權衡風險與獲益,而不是機械地套用指南標準。

肝功能不全 肝臟損害的類型與病因

心力衰竭患者的肝功能損害可以分為兩大類:慢性肝損傷和急性肝損傷。慢性肝損傷通常由長期右心功能衰竭引起,持續(xù)的靜脈淤血導致肝臟長期處于缺氧和高壓狀態(tài),逐漸發(fā)展為"淤血性肝病",嚴重者甚至可能進展為"心源性肝硬化"。急性肝損傷則多見于心原性休克或低心輸出量狀態(tài),肝臟急性缺血缺氧導致肝細胞大量壞死,轉氨酶可以升高至數(shù)千甚至上萬單位。

在LVAD候選者中,純粹由心力衰竭導致的肝功能不全其實是相對樂觀的情況,因為這類患者的肝損害往往具有可逆性。經(jīng)過改善泵功能、糾正心力衰竭后,部分患者的肝功能可以顯著改善甚至完全恢復。但如果是原發(fā)性肝病導致的肝功能不全,比如病毒性肝炎、酒精性肝病或代謝性肝病,那就是另外一回事了。

評估指標與禁忌證標準

肝功能評估需要關注的實驗室指標包括血清總膽紅素(TBIL)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、白蛋白及凝血功能各項指標。影像學檢查如腹部超聲或CT可以幫助判斷肝臟形態(tài)、是否有肝硬化征象等。對于有肝病史或慢性右心功能衰竭病史的患者,必要時需要進行肝臟活檢以明確診斷。

根據(jù)2023年中國專家共識,對于慢性肝損傷患者,TBIL大于3 mg/dl、肝硬化或終末期慢性肝病預后模型評分(MELD)大于17分,均為LVAD植入術的絕對禁忌證。這是一條不可逾越的紅線,因為嚴重肝功能不全的患者手術風險極高,術后出血、感染、多器官功能衰竭的發(fā)生率都會顯著增加。

TBIL在1-3 mg/dl之間的患者則處于灰色地帶,這類患者會增加術后整體風險,但不是絕對禁忌證,需要綜合考慮其他因素。

急性肝損傷患者的情況更為復雜:如果經(jīng)過積極治療后TBIL仍無改善且大于3 mg/dl,被列為手術相對禁忌證;但如果TBIL升高超過48小時后波動在1-3 mg/dl,即使伴有ALT異常升高,也僅輕度增加LVAD術后風險,不一定構成手術禁忌。

術前優(yōu)化與藥物調整

對于輕中度肝功能不全的LVAD候選者,如果肝損害確實由心力衰竭所致,那么改善心功能就是最有效的治療手段。通過優(yōu)化藥物治療、使用正性肌力藥物、改善血液動力學狀態(tài),往往能帶來肝功能的顯著改善。這個過程需要耐心,通常需要數(shù)周時間才能看到明顯效果。

藥物選擇方面需要格外小心。β受體阻滯劑如卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、奈必洛爾,ACEI如群多普利、福辛普利,以及ARB如坎地沙坦、氯沙坦,這些藥物都經(jīng)過肝臟代謝,在肝功能不全患者中需要謹慎使用,必要時需要減量。這里存在一個兩難:這些藥物是心力衰竭的基石用藥,但肝功能不全又限制了它們的使用。臨床上的做法通常是從小劑量開始,密切監(jiān)測肝功能和藥物不良反應,逐漸調整至患者能夠耐受的劑量。

晚期肝病患者特別容易合并凝血功能障礙和免疫功能低下,這兩點在LVAD植入術中都是致命的風險因素。凝血功能障礙會顯著增加術中和術后出血風險,而免疫功能低下則會增加感染風險。研究數(shù)據(jù)顯示,肝功能受損越嚴重,術后出血及死亡風險將明顯增加,這也是為什么嚴重肝功能不全被列為手術禁忌證的原因。

肝功能與藥物代謝的特殊考量

肝功能不全不僅影響手術風險,還直接影響LVAD術后的長期管理。LVAD患者需要終身服用華法林等抗凝藥物,而這些藥物的代謝主要依賴肝臟。肝功能不全的患者對華法林的代謝能力下降,藥物半衰期延長,容易出現(xiàn)抗凝過度或不足的情況,增加了出血或血栓并發(fā)癥的風險。這就要求我們在術后需要更加頻繁地監(jiān)測INR,更加精細地調整華法林劑量。

此外,許多LVAD患者術后需要使用抗生素、抗真菌藥物等,這些藥物很多也經(jīng)過肝臟代謝。肝功能不全患者的用藥選擇會受到限制,劑量調整也更加復雜,這無形中增加了術后管理的難度。

器官功能優(yōu)化的整體策略

腎功能不全和肝功能不全雖然涉及不同器官,但在LVAD候選者的管理中有著共同的原則。首先,需要明確器官功能損害是原發(fā)性還是繼發(fā)于心力衰竭。對于心源性的器官功能損害,改善心功能是最根本的治療措施。其次,需要動態(tài)評估,不能因為某一時刻的檢查結果不理想就放棄治療機會。

MOMENTUM 3研究和INTERMACS注冊研究都顯示,術前器官功能狀態(tài)是影響LVAD術后預后的重要因素。這提醒我們,在追求盡早植入LVAD的同時,不能忽視術前充分的評估和優(yōu)化。有時候,多花幾周時間改善患者的一般狀況和器官功能,可能會換來術后更好的生存率和生活質量。

作者：張臻

排版：LEO