這是網(wǎng)上多次推送的問(wèn)題。

確實(shí)，按照影像學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈狹窄不到50%，是不夠診斷冠心病的。診斷什么？按醫(yī)學(xué)上的診斷名詞，診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化”。

影像學(xué)把冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為冠脈狹窄≥50%是有道理的。

因?yàn)橐话銇?lái)說(shuō)，冠脈狹窄到了≥50%的程度，儲(chǔ)備功能就不足了，就有可能在日常體力活動(dòng)增加、心跳增快、心肌需要增加供血時(shí)出現(xiàn)冠脈供血不足的情況，出現(xiàn)心肌缺血、心絞痛的表現(xiàn)。這樣，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄就引起臨床疾病的表現(xiàn)了，進(jìn)展到疾病的階段了。

但是，臨床上還有一些特殊情況，還有例外，還有冠脈造影發(fā)現(xiàn)不了的、冠狀動(dòng)脈貌似正常的冠心病，這些我們后面解釋。

先說(shuō)冠脈造影冠狀動(dòng)脈狹窄不到50%、不夠診斷冠心病、只診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的情況。

診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，雖然沒(méi)達(dá)到冠心病的狹窄程度，但是冠脈已經(jīng)有病變了。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的基礎(chǔ)病變，已經(jīng)病變了，當(dāng)然要積極治療。這樣，可以遏制疾病進(jìn)展，爭(zhēng)取停止甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，從根本上解除冠心病的威脅。

醫(yī)藥方面，治療動(dòng)脈粥樣硬化有兩項(xiàng)基礎(chǔ)治療：降膽固醇，抗血小板。

• 降膽固醇。

低密度脂蛋白膽固醇升高是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化的罪魁禍?zhǔn)?，也是目前研究能夠有藥物治療控制的重要病因，并且有充分的臨床研究，證實(shí)降膽固醇治療確實(shí)能夠逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化、減少心血管事件和死亡，從而改變了患者的不良預(yù)后。治療的藥物有口服的“他汀”類，“麥布”類，還有針劑。

降膽固醇要降到什么水平？對(duì)于冠心病患者，是要求至少降到1.8 mmol/L以下的。冠脈粥樣硬化呢？雖然沒(méi)到冠心病的程度，也沒(méi)有特別明確的規(guī)定，但根據(jù)研究的結(jié)果，低密度脂蛋白膽固醇降到1,8 mmol/L以下時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化病變才有可能逆轉(zhuǎn)。所以，臨床醫(yī)生一般也是讓患者按照冠心病的標(biāo)準(zhǔn)降的，降到1.8 mmol/L以下。

• 抗血小板。

冠狀動(dòng)脈有了粥樣硬化，離不開(kāi)血管壁的炎癥，并且血管內(nèi)膜凹凸不平，血小板也更容易黏附。血小板黏附到血管壁上，除了會(huì)長(zhǎng)血栓堵住血管外，還會(huì)引起血管痙攣，還會(huì)招來(lái)其他炎性物質(zhì)。所以，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者，還要抗血小板治療，常用的藥物有阿司匹林、氯吡格雷。

除了這兩項(xiàng)基礎(chǔ)治療，就是控制相關(guān)的危險(xiǎn)因素了，像降低血壓、控制血糖以及其他代謝異常等。另一方面，健康生活方式那是必須的。

回到前面說(shuō)的一些特殊的情況、例外的情況，以及冠狀動(dòng)脈可以貌似正常的冠心病。

醫(yī)生診斷疾病，不能單靠檢查，是要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、對(duì)檢查結(jié)果作綜合分析的。因?yàn)?strong>疾病有特殊，個(gè)體有差異，檢查結(jié)果也不會(huì)百分之百準(zhǔn)確。所以醫(yī)生常說(shuō)“要結(jié)合臨床”，就是這個(gè)道理。

如果這個(gè)冠脈狹窄<50%是冠脈CTA的結(jié)果，可臨床醫(yī)生感覺(jué)與病人的病情差別比較大，那就可能要進(jìn)一步做冠脈造影確定。因?yàn)楣诿}CTA看狹窄病變，有時(shí)會(huì)受一些成像技術(shù)的影響，不一定那么精準(zhǔn)（CT發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變，造影卻不一樣， 什么擋住了我們的視線？）。

另外，冠心病還有兩種特殊的類型，冠狀動(dòng)脈痙攣和冠狀動(dòng)脈微血管病變。這兩類患者，冠脈造影可能病變不重甚至冠脈看起來(lái)正常。可是，冠狀動(dòng)脈會(huì)發(fā)生痙攣，引起心肌缺血甚至心肌梗死，尤其是在有粥樣硬化病變的冠脈更容易發(fā)生。冠狀動(dòng)脈微血管病變也是這樣，大的冠狀動(dòng)脈可以看起來(lái)正?；蛘卟∽儾恢?，但是微血管有動(dòng)脈硬化、狹窄堵塞或者舒縮功能不正常，引起心肌缺血。這樣的患者可以有臨床表現(xiàn)，有心電圖異常，還可以做其他的檢查來(lái)證實(shí)（冠脈造影正常就可以排除冠心病？還有這兩種特殊類型）。

注意，即使冠脈狹窄不到50%，也不是絕對(duì)不會(huì)發(fā)作心絞痛、心肌梗死的。因?yàn)橛行┌邏K不夠穩(wěn)定，纖維帽薄，脂質(zhì)核心大，不結(jié)實(shí)，容易破裂、形成血栓。而如果血脂高，斑塊里脂質(zhì)沉積的速度就快，也容易不穩(wěn)定。另外，還有許多誘發(fā)因素，而且疾病是會(huì)進(jìn)展的（冠狀動(dòng)脈狹窄不到50%也會(huì)發(fā)生心梗？預(yù)防做好這三方面）。

所以，檢查發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄不到50%，臨床也沒(méi)有心肌缺血發(fā)生，夠不上冠心病的診斷，就不要過(guò)于緊張擔(dān)心。但是已經(jīng)有病變了，還要認(rèn)真對(duì)待、規(guī)范治療，也不能掉以輕心。

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