導(dǎo)語(yǔ)

無(wú)論何時(shí)，“績(jī)效收入”都是醫(yī)務(wù)人員最關(guān)心的核心話題。

9月初，權(quán)威健康領(lǐng)域官媒《健康報(bào)》聚焦三明醫(yī)改深化方向，刊發(fā)了清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院楊燕綏與上海交通大學(xué)宋琦合著的《三明醫(yī)改 “調(diào)價(jià)” 遠(yuǎn)期影響幾何》一文。

文章以三明市156家各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，基于數(shù)據(jù)分析三明市第11次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響，進(jìn)而討論相關(guān)問(wèn)題。值得注意的是，文中明確提到“對(duì)于三明市而言，需要從建立價(jià)格調(diào)整機(jī)制上升到建立以醫(yī)療服務(wù)為主的薪酬治理機(jī)制層面：

一是內(nèi)部結(jié)構(gòu)法

建議在公立醫(yī)院分配制度中建立醫(yī)、藥、護(hù)、技、管的合理比例，其中醫(yī)生收入占比達(dá)到40%，加上技師、護(hù)理和管理人員收入，總占比≥60%，藥物、設(shè)備和硬件成本分?jǐn)傉急取?0%，構(gòu)建“實(shí)物成本﹢人工加成”的價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制。

二是外部公共部門(mén)的倍數(shù)法

從培養(yǎng)成本、工作強(qiáng)度和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)維度出發(fā)，建議公立醫(yī)院醫(yī)生收入（年薪）應(yīng)當(dāng)是公立學(xué)校教師年薪的1.5倍、政府公務(wù)員年薪的2倍以上，由此體現(xiàn)醫(yī)生培養(yǎng)成本、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)尊嚴(yán)?！?/p>

文中明確提出 “構(gòu)建以醫(yī)療服務(wù)為主的公立醫(yī)院薪酬治理機(jī)制”，其中“公立醫(yī)院醫(yī)生年薪應(yīng)不低于政府公務(wù)員2倍”的建議，引發(fā)社會(huì)對(duì)醫(yī)療人才價(jià)值重估的廣泛關(guān)注。

回溯三明醫(yī)改的十年歷程，其核心始終圍繞 “讓醫(yī)療回歸本質(zhì)” 展開(kāi)。自 2012 年建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制以來(lái)，三明市通過(guò) 11 輪調(diào)價(jià)，逐步扭轉(zhuǎn)了公立醫(yī)院 “以藥補(bǔ)醫(yī)、以檢養(yǎng)醫(yī)” 的畸形收入結(jié)構(gòu) ——2023 年，三明市醫(yī)療服務(wù)收入占比從2013年的32.87%提升至46.07%，醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材、檢查化驗(yàn)的收入比例優(yōu)化為5:2:3，住院與門(mén)急診醫(yī)藥費(fèi)用增速放緩，初步實(shí)現(xiàn)了 “醫(yī)保基金可持續(xù)、醫(yī)療服務(wù)有價(jià)值、患者負(fù)擔(dān)可承受” 的改革目標(biāo)。

如何讓醫(yī)務(wù)人員從改革中真正受益？

但隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，“如何讓醫(yī)務(wù)人員從改革中真正受益”成為破局關(guān)鍵。

文中提出的薪酬改革方案，從內(nèi)部結(jié)構(gòu)看，方案明確要求公立醫(yī)院分配制度需劃定 “人工成本” 與 “實(shí)物成本” 的清晰邊界：醫(yī)生收入占比需達(dá)40%，醫(yī)護(hù)技管四類(lèi)人員總薪酬占比不低于60%，藥物、設(shè)備等硬件成本分?jǐn)傉急瓤刂圃?40% 以?xún)?nèi)。

這一設(shè)計(jì)直指過(guò)去醫(yī)院分配中 “重設(shè)備輕人力” 的痛點(diǎn)—— 長(zhǎng)期以來(lái)，部分醫(yī)院將收入重心放在藥品銷(xiāo)售、大型設(shè)備檢查上，導(dǎo)致一線醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值被嚴(yán)重低估，而 “實(shí)物成本 + 人工加成” 的價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制，正是要讓 “看病救人” 的核心能力成為收入分配的主導(dǎo)因素。

從外部對(duì)標(biāo)維度，“醫(yī)生年薪為公務(wù)員2倍以上、教師1.5倍以上” 的建議，更是基于醫(yī)療行業(yè)特殊性的理性考量。

一方面，醫(yī)生的培養(yǎng)周期遠(yuǎn)超普通職業(yè) —— 從5年本科、3年規(guī)培到3年專(zhuān)培，一名成熟臨床醫(yī)生的成長(zhǎng)至少需要11年，期間投入的時(shí)間、精力與經(jīng)濟(jì)成本極高；另一方面，醫(yī)生工作強(qiáng)度與職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于多數(shù)公共崗位：三甲醫(yī)院醫(yī)生日均接診量超50人次、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)常突破10小時(shí)是常態(tài)，新冠疫情期間醫(yī)務(wù)人員沖鋒在前的身影，更印證了這一職業(yè)的 “特殊使命屬性”。

將醫(yī)生收入與公務(wù)員、教師等公共服務(wù)崗位掛鉤并設(shè)定合理倍數(shù)，本質(zhì)上是對(duì) “高投入、高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度” 職業(yè)屬性的認(rèn)可，也是維護(hù)醫(yī)療人才隊(duì)伍穩(wěn)定性的必要舉措。

值得注意的是，這一薪酬改革是建立在三明醫(yī)改已驗(yàn)證的實(shí)踐基礎(chǔ)上。

數(shù)據(jù)顯示，三明市通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，調(diào)價(jià)后，三明市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比月增速提升 0.11 個(gè)百分點(diǎn)，檢查化驗(yàn)收入占比由增轉(zhuǎn)降，這說(shuō)明醫(yī)院收入已逐步向‘技術(shù)勞務(wù)’傾斜，為薪酬改革提供了財(cái)務(wù)空間。

同時(shí)，方案也明確了 “國(guó)家層面頂層設(shè)計(jì) + 地方具體落地” 的推進(jìn)路徑：國(guó)家需制定法律法規(guī)支持薪酬機(jī)制、統(tǒng)一公立醫(yī)院財(cái)務(wù)口徑，地方則需結(jié)合人口規(guī)模、醫(yī)療資源布局等實(shí)際情況，排查 “醫(yī)生收入低于教師、公務(wù)員” 的根源—— 若因醫(yī)院總收入不足，需從醫(yī)保支付、財(cái)政預(yù)算、服務(wù)定位等方面優(yōu)化調(diào)整；若因分配制度失衡，則需重構(gòu) “按價(jià)值分配” 的考核體系。

醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展，

從來(lái)不是 “醫(yī)務(wù)人員單方面受益” 的零和博弈

值得注意的是，早前，青海省人大代表鮑武章曾建議：參照當(dāng)?shù)毓珓?wù)員等薪酬待遇制定工資標(biāo)準(zhǔn)，提高和保障醫(yī)務(wù)工作者薪酬待遇。

對(duì)于鮑代表的建議，青海省衛(wèi)生健康委給予了積極答復(fù)，主要從以下5個(gè)方面著力保障醫(yī)務(wù)人員相關(guān)待遇、切實(shí)落實(shí)關(guān)心關(guān)愛(ài)醫(yī)務(wù)人員政策：

發(fā)放臨時(shí)性工作補(bǔ)助、核增一次性績(jī)效工資、實(shí)施職稱(chēng)考試評(píng)審傾斜措施、落實(shí)休息休假及工傷待遇保障、開(kāi)展先進(jìn)獎(jiǎng)勵(lì)表彰。

近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委召開(kāi)“推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革”主題新聞發(fā)布會(huì)，介紹北京市深化醫(yī)改的有關(guān)做法。

北京市海淀區(qū)人民政府副區(qū)長(zhǎng)就海淀區(qū)率先學(xué)習(xí)并因地制宜推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的具體措施介紹了推動(dòng)公立醫(yī)院以公益性為導(dǎo)向深化改革的5點(diǎn)具體措施，其中明確提到：

優(yōu)化分配機(jī)制，在區(qū)屬四季青醫(yī)院試點(diǎn)主要負(fù)責(zé)人績(jī)效工資年薪制，同時(shí)不斷完善醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核和分配機(jī)制，向兒科、傳染病、檢驗(yàn)等學(xué)科以及緊缺崗位和高層次人才傾斜。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院院長(zhǎng)王擁軍也在會(huì)上介紹，為了保證醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的“投資”，調(diào)動(dòng)了職工的積極性，努力實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值和醫(yī)院發(fā)展同頻共振。優(yōu)化了內(nèi)部的績(jī)效分配機(jī)制，向一些患者更需要的學(xué)科，比如兒科、精神心理科、感染科等科室傾斜。持續(xù)優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，依據(jù)崗位價(jià)值與責(zé)任權(quán)重，科學(xué)核定薪酬標(biāo)準(zhǔn)，天壇醫(yī)院目前的固定薪酬占比已經(jīng)超過(guò)總薪酬的50%，醫(yī)務(wù)人員收入保障更加穩(wěn)定。

可以看出，醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展，從來(lái)不是 “醫(yī)務(wù)人員單方面受益” 的零和博弈。醫(yī)生的技術(shù)價(jià)值得到合理回報(bào)，他們將更有動(dòng)力提升診療水平、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，減少因薪酬焦慮導(dǎo)致的不合理醫(yī)療行為；基層醫(yī)務(wù)人員收入與能力掛鉤，更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源將下沉到社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，緩解看病難、看專(zhuān)家難的民生痛點(diǎn)；高薪酬匹配高責(zé)任成為行業(yè)共識(shí)，才能吸引更多優(yōu)秀人才報(bào)考醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，為未來(lái)醫(yī)療體系儲(chǔ)備力量。期待此文中的改革方向能盡快轉(zhuǎn)化為具體政策。

原文如下：

自2012年起，福建省三明市構(gòu)建價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，體現(xiàn)了突出醫(yī)療服務(wù)價(jià)值及其系統(tǒng)性、醫(yī)?；疬\(yùn)行可持續(xù)性與“三醫(yī)”協(xié)同效應(yīng)。2023年9月，三明市啟動(dòng)了第11次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置帶來(lái)新的“窗口期”。

本文以三明市156家各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，基于數(shù)據(jù)分析三明市第11次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響，進(jìn)而討論相關(guān)問(wèn)題。

數(shù)字變化與趨勢(shì)分析 收入結(jié)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)向好

2023年，醫(yī)療服務(wù)收入占比從2013年的32.87%提升至46.07%，醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材、檢查化驗(yàn)的收入比例約為5∶2∶3，醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，顯示出價(jià)格調(diào)整對(duì)優(yōu)化醫(yī)藥資源配置的積極影響。三明市的具體做法是調(diào)高了手術(shù)治療、診查類(lèi)、護(hù)理類(lèi)以及臨床治療類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，且項(xiàng)目數(shù)量相對(duì)較多。

在醫(yī)療服務(wù)收入占比方面，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比在價(jià)格政策干預(yù)前每月增加1.4%，價(jià)格政策干預(yù)后每月增加1.51%；檢查化驗(yàn)收入占比在價(jià)格政策干預(yù)前每月增加0.68%，價(jià)格政策干預(yù)后每月減少0.68%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入占比在價(jià)格政策干預(yù)前每月增加0.35%，價(jià)格政策干預(yù)后每月增加0.37%。二級(jí)醫(yī)院掛號(hào)診查護(hù)理收入占比在政策實(shí)施當(dāng)月增加2.1%，但未轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期趨勢(shì)，其他收入占比未表現(xiàn)出受到政策的影響。

在住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)方面，政策干預(yù)當(dāng)月，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加16.42%，此后每月降低1.11%；三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用相較干預(yù)前每月分別增加1.34%、0.97%。

在門(mén)急診患者次均醫(yī)藥費(fèi)方面，三級(jí)醫(yī)院在政策實(shí)施當(dāng)月降低15.95%，此后每月增加1.05%；二級(jí)醫(yī)院在政策實(shí)施當(dāng)月降低6.85%，但未轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期趨勢(shì)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未受到政策的影響。

在檢查化驗(yàn)方面，三明市本次調(diào)價(jià)對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的檢查化驗(yàn)費(fèi)進(jìn)行了不同程度的調(diào)低，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)院住院患者次均檢查化驗(yàn)費(fèi)減少。該變化不僅體現(xiàn)了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，還反映了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)醫(yī)療資源配置的積極影響，符合政策預(yù)期效果?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)急診患者次均檢查化驗(yàn)費(fèi)表現(xiàn)出長(zhǎng)期增加趨勢(shì)，建議加強(qiáng)對(duì)基層機(jī)構(gòu)的關(guān)注和投入，提高其服務(wù)能力和效率，以引導(dǎo)更多門(mén)急診患者就近就醫(yī)，減輕上級(jí)醫(yī)院壓力。三級(jí)醫(yī)院門(mén)急診患者次均檢查化驗(yàn)費(fèi)在政策干預(yù)當(dāng)月有所減少，但未轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期趨勢(shì)。

綜上所述，三明市醫(yī)療服務(wù)收入占比持續(xù)增加，住院和門(mén)急診醫(yī)藥費(fèi)用有所降低或緩慢增長(zhǎng)，呈現(xiàn)好的發(fā)展趨勢(shì)。

完善機(jī)制與持續(xù)發(fā)展 進(jìn)一步成為改革標(biāo)桿

三明市通過(guò)持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，有效抑制了醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，提高了醫(yī)療勞務(wù)收入及其占比，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。這既符合醫(yī)療服務(wù)定價(jià)規(guī)律，又為后續(xù)改革深化創(chuàng)造了條件。今后需要繼續(xù)完善機(jī)制從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展，進(jìn)一步成為公立醫(yī)院改革的標(biāo)桿。

對(duì)于三明市而言，需要從建立價(jià)格調(diào)整機(jī)制上升到建立以醫(yī)療服務(wù)為主的薪酬治理機(jī)制層面。一是內(nèi)部結(jié)構(gòu)法。建議在公立醫(yī)院分配制度中建立醫(yī)、藥、護(hù)、技、管的合理比例，其中醫(yī)生收入占比達(dá)到40%，加上技師、護(hù)理和管理人員收入，總占比≥60%，藥物、設(shè)備和硬件成本分?jǐn)傉急取?0%，構(gòu)建“實(shí)物成本+人工加成”的價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制。二是外部公共部門(mén)的倍數(shù)法。從培養(yǎng)成本、工作強(qiáng)度和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)維度出發(fā)，建議公立醫(yī)院醫(yī)生收入（年薪）應(yīng)當(dāng)是公立學(xué)校教師年薪的1.5倍、政府公務(wù)員年薪的2倍以上，由此體現(xiàn)醫(yī)生培養(yǎng)成本、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)尊嚴(yán)。

對(duì)于國(guó)家層面而言，需要制定規(guī)劃、統(tǒng)一財(cái)務(wù)口徑等，為地方建立公立醫(yī)院醫(yī)生收入治理機(jī)制創(chuàng)造條件。一是給出頂層設(shè)計(jì)和制定相關(guān)法律法規(guī)，支持醫(yī)生薪酬治理機(jī)制的內(nèi)部結(jié)構(gòu)法和外部公共部門(mén)的倍數(shù)法。二是統(tǒng)一公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合管理的財(cái)務(wù)口徑，推動(dòng)公立醫(yī)院盡快實(shí)行全成本管理，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建對(duì)醫(yī)院收入分配的治理機(jī)制。如果同年同地同級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)生收入低于教師和公務(wù)員，需要從醫(yī)院總收入和分配制度兩個(gè)方面找原因。如果因醫(yī)院總收入不足，需要從地區(qū)人口、醫(yī)療事業(yè)規(guī)劃、醫(yī)院定位、床位數(shù)量、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)成本和財(cái)政預(yù)算與醫(yī)保支付等方面找原因，找到導(dǎo)致失衡的原因并加以改善，促進(jìn)政府治理能力現(xiàn)代化。

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