引言：一份終審判決背后的行業(yè)叩問

2025年9月，貴州省**市中級人民法院就趙某與中國**人壽保險股份有限公司健康保險合同糾紛一案作出終審判決：撤銷一審駁回判決，判令保險公司支付**萬元特定疾病保險金，并豁免后續(xù)保費。

這起看似普通的人身險糾紛，卻承載著超越個案的行業(yè)意義——它是貴州區(qū)域首次在人身險理賠中正式適用“合理期待原則”，打破了“條款文字即唯一依據(jù)”的傳統(tǒng)理賠邏輯，為健康保險回歸“以人民為中心”的本質(zhì)寫下了閃閃發(fā)光的司法注腳。

當患者因急性肺血栓栓塞癥（高危組）躺在醫(yī)院急診室時，她或許從未想過，自己2018年投保的“重大疾病保險”，會在她最需要保障時因“手術(shù)名稱不符”被拒賠。

醫(yī)院為搶救其生命實施的肺動脈抽栓術(shù)等，因不屬于保險合同約定的手術(shù)，被保險公司認定為不在保障范圍。這種單純以“手術(shù)方式”限定“重大疾病保障”的邏輯，不僅違背醫(yī)學常識，更背離了健康保險“分散健康風險、緩解經(jīng)濟負擔”的核心功能。

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》精神，提升健康保險服務(wù)保障水平，國家金融監(jiān)管總局于2025年9月28日印發(fā)了《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》【金發(fā)（2025）34號】，下文簡稱《指導意見》。

而本案的勝訴，既是對個體權(quán)益的救濟，更是對行業(yè) “風險規(guī)避異化為責任規(guī)避” 亂象的司法矯正，與國家金融監(jiān)管總局在《指導意見》中“牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想”的監(jiān)管要求形成了深刻呼應。

一、案例解構(gòu)：從條款桎梏到司法破局的法律邏輯

（一）案件核心爭議：形式條款與實質(zhì)保障的沖突

本案的爭議焦點集中于兩點：一是患者接受的肺動脈抽栓術(shù)是否符合保險合同約定的 “*****植入術(shù)”條款保障范圍；二是 “主動脈內(nèi)手術(shù)” 條款對 “胸主動脈、腹主動脈” 的限縮解釋是否有效。

保險公司的抗辯邏輯清晰且“合規(guī)”，依據(jù)合同條款被保險人的治療方式未落入明確列舉的手術(shù)名稱，故不應賠付。一審法院亦采納此觀點，以“條款約定為依據(jù)”駁回原告訴請。

然而，這種機械的條款解釋忽略了兩個關(guān)鍵事實：其一，健康保險的保障對象是“疾病”而非“手術(shù)方式”。被保險人投保的是“重大疾病保險”，而非“特定手術(shù)保險”，保險合同約定的“*****植入術(shù)”本質(zhì)是治療肺栓塞的階段性手段，而非肺栓塞疾病本身。當患者病情已發(fā)展至“血栓完全脫落至肺動脈”，實施濾器植入術(shù)已無醫(yī)學意義時，醫(yī)院選擇的相關(guān)手術(shù)是風險更高、難度更大的搶救性治療，其對患者生命的保障作用遠超前者；

其二，投保人的合理期待應優(yōu)先于條款文字。投保人在投保時核心期待是“罹患重疾時獲得經(jīng)濟支持”，而非“為符合理賠條件而選擇特定手術(shù)”。若要求患者為獲取理賠而“等待病情停留在早期階段”，無異于以生命為代價迎合條款，這既違背醫(yī)學倫理，也與保險“風險共擔”的宗旨背道而馳。

（二）二審的司法突破：合理期待原則的適用與條款效力的否定

二審法院的判決邏輯，恰恰切中了健康保險的本質(zhì)內(nèi)核。其裁判思路可概括為三層法律論證：

依據(jù)《保險法》第十九條否定格式條款效力：保險合同中“以具體手術(shù)方式限定疾病保障范圍”的條款，實質(zhì)是通過限縮治療手段，不合理地免除保險公司的核心賠付義務(wù)，加重被保險人責任，符合《保險法》第十九條“免除保險人依法應承擔的義務(wù)”的無效情形。正如判決所指出：“案涉保險合同12.1.33條款系通過限縮治療方式來限制被保險人獲得理賠的權(quán)利，從而免除自己的保險責任，依法應認定為無效。”

依據(jù)《保險法》第十七條強化提示說明義務(wù)：對于“主動脈內(nèi)手術(shù)”條款中“不包括分支血管”的限縮解釋，保險公司未以加粗、標紅等顯著方式提示，亦未能舉證證明已履行明確說明義務(wù)。根據(jù)《保險法》第十七條，該隱性免責條款不產(chǎn)生效力。這一認定直指行業(yè)通病，部分保險公司將免責條款“隱藏”于復雜的條款表述中，以“技術(shù)性合規(guī)”逃避提示說明義務(wù)，實質(zhì)剝奪了投保人的知情權(quán)與選擇權(quán)。

引入 “合理期待原則” 矯正條款異化：二審判決明確提出 “投保人投保重大疾病保險的核心目的是使被保險人在罹患嚴重疾病時減輕經(jīng)濟負擔”，當投保人的合理期待與條款文字沖突時，應優(yōu)先保護前者。這一裁判理念并非對合同自由原則的否定，而是對保險合同“射幸性”與“附和性”的矯正。

保險合同由保險公司單方擬定，投保人缺乏議價能力，若僅以條款文字為準，極易導致“強者愈強、弱者愈弱”的不公平結(jié)果。

合理期待原則的適用，本質(zhì)是讓健康保險回歸“保障而非博弈”的本質(zhì)，與“提升健康保險服務(wù)保障水平”的我國保險監(jiān)管要求高度契合。

二、行業(yè)反思：條款異化與保險本質(zhì)的背離

本案其實并非孤例，其折射出的行業(yè)問題具有普遍性。當前健康保險領(lǐng)域存在的“條款異化”現(xiàn)象，已成為制約行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要瓶頸，與國家金融與大健康發(fā)展的大局所勾勒的發(fā)展藍圖形成鮮明反差。

（一）條款設(shè)計的 “技術(shù)性規(guī)避”：從風險控制到責任規(guī)避

部分保險公司在條款設(shè)計中，過度追求“風險控制”，將健康保險的保障范圍限縮至“易于核查、難以理賠”的狹窄領(lǐng)域。例如，在重疾險條款中，以“特定手術(shù)名稱”“特定疾病分期” 作為理賠前提，而非以“疾病嚴重程度”“治療必要性” 為核心標準。這種設(shè)計看似降低了理賠風險，實則背離了健康保險的初衷——正如我們金融監(jiān)管在本次《指導意見》中所強調(diào)的一樣，健康保險應“連接醫(yī)療衛(wèi)生等產(chǎn)業(yè)，關(guān)系國計民生”，其核心價值在于為人民群眾提供“全人群和全生命周期多樣化需求”的保障，而非通過條款技巧規(guī)避責任。

在本案中，保險公司將 “******植入術(shù)” 作為肺栓塞理賠的前提，卻忽視了醫(yī)學上肺栓塞治療的階段性特征：濾器植入術(shù)僅適用于“血栓未完全脫落”的早期階段，而對于“血栓已脫落至肺動脈”的高危患者，搶救性手術(shù)才是唯一選擇。若嚴格按照條款執(zhí)行，相當于將“病情必須停留在早期”作為理賠條件，這不僅違背醫(yī)學常識，更將健康保險異化為“僅保障輕病、不保障重病”的畸形產(chǎn)品，與國家金融監(jiān)管《指導意見》中“豐富產(chǎn)品供給，更好滿足人民群眾健康保障需求”，“積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品體系”，“積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險保障范圍”的要求背道而馳。

（二）理賠理念的“機械性執(zhí)行”：從人文關(guān)懷到流程至上

在理賠環(huán)節(jié)，部分保險公司陷入“流程至上”的誤區(qū)，將“條款文字核對”作為核心理賠標準，忽視對被保險人實際病情的考量。例如案中，保險公司僅以“手術(shù)名稱不符”拒絕賠付，未關(guān)注患者所患疾病的 “高危屬性”——急性肺血栓栓塞癥（高危組）的死亡率高達15%-25%，患者接受的搶救性手術(shù)不僅符合醫(yī)學規(guī)范，更是挽救生命的必要措施。這種“只見條款、不見患者”的理賠邏輯，讓健康保險失去了應有的人文溫度，也與金融監(jiān)管要求的“構(gòu)建事前預防、事中管理、事后保障相結(jié)合的新型健康服務(wù)保障體系”的理念相去甚遠。

更值得警惕的是，部分保險公司將 “減損率” 作為隱藏的能力和成本考核指標，導致基層理賠人員為追求業(yè)績而 “過度拒賠”。這種以“利潤導向”替代“保障導向”的經(jīng)營模式，不僅損害消費者權(quán)益，更侵蝕行業(yè)信譽。國家金融監(jiān)管總局多次提出健康保險需 “強化監(jiān)管引領(lǐng)，規(guī)范市場秩序，查處違法違規(guī)行為”，其根本目的就是遏制這種 “背離行業(yè)本質(zhì)” 的經(jīng)營行為，推動健康保險回歸 “服務(wù)民生” 的定位。

三、價值重塑：合理期待原則與健康險金融監(jiān)管導向的協(xié)同發(fā)力

本案在貴州省終審判決，并非司法對保險行業(yè)的“苛責”，而是對行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的“助推”。合理期待原則的適用，與國家金融監(jiān)管導向形成了 “司法 - 監(jiān)管” 的協(xié)同效應，為健康保險回歸本質(zhì)提供了雙重保障。

（一）合理期待原則：守護投保人的 “保障初心”

合理期待原則的核心要義，是 “以投保人的合理期待為出發(fā)點，解釋保險合同條款”。在健康保險領(lǐng)域，這一原則的價值體現(xiàn)在三個層面：

矯正合同附和性的不公平：健康保險合同由保險公司單方擬定，投保人缺乏修改條款的能力。合理期待原則通過“以投保人的通常認知為準”，平衡了雙方的議價能力，避免保險公司利用條款優(yōu)勢損害投保人權(quán)益；

回歸健康保險的保障本質(zhì)：健康保險的核心功能是“分散健康風險”，而非“通過條款盈利”。合理期待原則要求保險公司在條款設(shè)計與理賠執(zhí)行中，優(yōu)先考慮 “是否符合投保人的保障期待”，而非“是否符合條款文字”，這與《指導意見》“牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想”的要求完全一致；

推動條款設(shè)計的人性化：合理期待原則的司法適用，將倒逼保險公司在條款設(shè)計中兼顧“專業(yè)性”與“通俗性”，避免使用晦澀的醫(yī)學術(shù)語或隱性免責條款，轉(zhuǎn)而以 “疾病嚴重程度”“治療必要性”為核心設(shè)計保障范圍，這正是《指導意見》要求“建立健全行業(yè)規(guī)范體系，推進條款標準化、通俗化”的應有之義。

（二）指導意見：為健康保險高質(zhì)量發(fā)展定調(diào)

當然，從另一層面來說本案的勝訴并非偶然，而是司法實踐對《指導意見》監(jiān)管導向的積極回應。

《指導意見》從 “總體要求”“深化改革”“增強可持續(xù)發(fā)展能力”“加強監(jiān)管”“優(yōu)化環(huán)境” 五個維度，為健康保險勾勒了 “回歸民生保障” 的發(fā)展路徑：

在產(chǎn)品供給上，強調(diào) “多樣化與精準化”：《指導意見》要求 “積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，加快發(fā)展商業(yè)長期護理保險和失能收入損失保險”，并 “創(chuàng)新?lián)p失補償和風險分擔機制，鼓勵開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的產(chǎn)品”。這意味著，健康保險將不再是 “健康人群的特權(quán)”，而是覆蓋全人群、全生命周期的保障工具，本案中 “以手術(shù)方式限縮保障范圍” 的條款設(shè)計，將逐步被 “以疾病需求為核心” 的產(chǎn)品所替代；

在專業(yè)能力上，要求 “提升數(shù)智化與醫(yī)學協(xié)同”：《指導意見》提出“加快推進健康保險數(shù)智化轉(zhuǎn)型，加強數(shù)據(jù)積累和挖掘運用”，并“促進健康保險與醫(yī)療、醫(yī)藥深度融合”。這將推動保險公司在理賠中引入醫(yī)學專家評估、大數(shù)據(jù)病情分析等機制，避免“機械核對條款”的理賠誤區(qū)，讓理賠更具專業(yè)性與人文關(guān)懷；

在監(jiān)管力度上，突出“規(guī)范市場與保護消費者”：《指導意見》明確“嚴厲打擊惡性競爭、套取費用、銷售誤導、拖賠惜賠、不合理拒賠”等行為，這與本案中司法對“不合理拒賠”的否定形成呼應，共同構(gòu)建起“監(jiān)管-司法”雙重保護網(wǎng)，守護消費者合法權(quán)益。

結(jié)語：讓健康保險回歸 “守護生命” 的溫度

本案的終審判決，猶如一束微光，照亮了健康保險行業(yè) “回歸本質(zhì)” 的路徑。當我們看到一位急性肺栓塞患者在生死邊緣掙扎后，還要為 “手術(shù)名稱是否符合條款” 與保險公司對簿公堂時，我們不得不反思：健康保險究竟是 “風險共擔的保障”，還是 “精于算計的生意”？

《國家金融監(jiān)督管理總局關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》開篇即強調(diào)，健康保險要 “服務(wù)健康中國戰(zhàn)略”“滿足人民群眾健康保障需求”。這一表述并非空洞的政策口號，而是對健康保險本質(zhì)的精準定義 —— 健康保險的核心價值，在于當人們面臨疾病風險時，能為其撐起一把 “保護傘”，而非在其最脆弱時，用冰冷的條款制造 “二次傷害”。

合理期待原則的司法適用，正是這一價值的體現(xiàn)：它讓健康保險不再是 “條款文字的博弈”，而是“對生命的承諾”；讓保險公司不再是“風險的規(guī)避者”，而是“保障的提供者”。

當然，健康保險的高質(zhì)量發(fā)展，不能僅依賴司法個案的推動，更需要行業(yè)主動革新。無論是人壽保險還是財產(chǎn)保險，還是新型的健康保險公司，作為均肩負了高度的社會責任和行業(yè)發(fā)展責任的主體，均應以這次促進行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展《指導意見》為指引，以本案為鏡鑒，在條款設(shè)計中摒棄“技術(shù)性規(guī)避”，轉(zhuǎn)而關(guān)注“患者實際需求”；在理賠執(zhí)行中放下“流程至上”，轉(zhuǎn)而注入“人文關(guān)懷”；在健康險經(jīng)營理念中超越“利潤導向”，轉(zhuǎn)而堅守“民生導向”。唯有如此，健康保險才能真正成為“健康中國”戰(zhàn)略的重要支撐，成為人民群眾“病有所醫(yī)、險有所?！钡陌残闹x。

健康保險的溫度，不在于條款有多精密，而在于當人們需要它時，它能如約而至。

我想，這，既是我們的案件給予行業(yè)的啟示，也是健康保險高質(zhì)量發(fā)展的終極目標。

不忘，初心！

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